МЕТОДИКА ЗА ЗАПЛАЩАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ В БОЛНИЧНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
В сила от 01.01.2012 г.
Приложение № 2Б към чл. 2 към ПМС № 366 от 27.12.2011 г.
Обн. ДВ. бр.105 от 29 Декември 2011г., отм. ДВ. бр.2 от 8 Януари 2013г.
In order to view this page you need Adobe Flash Player 9 (or higher) equivalent support!
Чл. 1. (1) Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ (БМП) съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г., бр. 45, 62 и 101 от 2010 г. и бр. 49, 52 и 97 от 2011 г.), наричана по-нататък "Наредба № 40 от 2004 г.", и действащите към нея приложения, както следва:
1. За дейностите в болничната медицинска помощ по клинични пътеки (КП) по приложение № 5 към Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), които включват:
а) медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация;
б) медицински дейности по КП и услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация;
в) медицинска експертиза на временната неработоспособност на пациентите;
г) до два контролни прегледа в лечебно заведение - изпълнител на БМП, при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване, задължително записани в епикризата.
2. За високоспециализирани медицински дейности, посочени в приложение № 4 към Наредба № 40 от 2004 г., и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО.
3. За скъпоструващи медицински изделия, вложени при изпълнение на КП, които НЗОК заплаща извън цената на КП, до пределни реимбурсни цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО.
4. За клинични процедури, посочени в приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г., и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО, които включват повтарящи се еднотипни медицински дейности, при което назначената терапевтична схема и състоянието на пациента не налагат престой на същия в лечебното заведение - изпълнител на медицинска помощ, по-дълъг от 12 часа.
5. За
процедурата за интензивно лечение "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант", посочена в
приложение № 12 към Наредба № 40 от 2004 г., и по цена, определена по реда на
чл. 55д ЗЗО, която включва извършване в специализирана клиника/отделение на болница - изпълнител на медицинска помощ, на съвкупност от медицински дейности, медицински изследвания и медикаментозно лечение в рамките на период от 24 часа по отношение на пациент, чието състояние изисква интензивно лечение.
(2) При промяна на терапията във връзка с придружаващо хронично заболяване в случаите по ал. 1, т. 1 НЗОК не заплаща лекарствата за периода на хоспитализация, като те се осигуряват от лечебното заведение - изпълнител на БМП.
Чл. 5. За клинични процедури по
чл. 1, ал. 1, т. 4 и 5 се заплаща за всеки отделен случай въз основа на броя проведени клинични процедури или
процедура/и за интензивно лечение "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант" за отчетния месец.
Чл. 6. (1) При изписване на пациент контролните прегледи, включени в КП, не следва да бъдат извършени с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" - бланка МЗ-НЗОК № 3, от същия/друг лекар, извършил дейността в лечебно заведение - изпълнител на БМП.
(2) Контролните прегледи след изписване не се отнасят до:
1. профилактични прегледи на ЗЗОЛ;
2. прегледи на ЗЗОЛ от общопрактикуващ лекар (ОПЛ) или лекар-специалист от СИМП за предписване на лекарства;
3. преглед по повод диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ;
4. прегледи при назначаване и извършване на процедури от пакет "Физикална и рехабилитационна медицина";
5. прегледи по повод извършване на дейности по медицинска експертиза.
(3) Пациентът, преминал по клинична пътека, има право на контролните прегледи по чл. 1, ал. 1, т. 1, буква "г", извършени в лечебното заведение - изпълнител на болнична медицинска помощ, от същия/друг лекар, извършил дейността, но без да се отчитат с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" - бланка МЗ-НЗОК № 3.
(4) В случаите на отчитане прегледите по чл. 1, ал. 1, т. 1, буква "г" с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" - бланка МЗ-НЗОК № 3, от лечебно заведение (ЛЗ) за специализирана и извънболнична помощ (СИМП), НЗОК не заплаща прегледа, извършен от специалиста в СИМП, работещ в ЛЗ по ал. 3.
Чл. 8. (1) В случай на хоспитализация на ЗЗОЛ по КП и необходимост от провеждане на клинична/и
процедура/и в рамките на същия болничен престой НЗОК заплаща КП и клиничната/ите
процедура/и.
(2) В случай на хоспитализация на ЗЗОЛ по КП и необходимост от провеждане на клинична/и
процедура/и в рамките на един отчетен период НЗОК заплаща КП и клиничната/ите процедура/и.
(3) След приключване на лечението по КП по редове № 275, 276, 277 и 278 от приложение № 5 към Наредба № 40 от 2004 г. и наличие на показания за продължаване на интензивно лечение по процедура "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант" в рамките на един отчетен период, НЗОК заплаща КП и процедурата за интензивно лечение.
Чл. 9. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия:
1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и същата е извършена от посочените в договора специалисти;
2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на неосигурените жени, на които са оказани акушерски грижи по реда на чл. 45, ал. 1, т. 7 ЗЗО и чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето;
3. спазени са условията за завършена КП;
4. изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес;
5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и реда на тази методика.
Чл. 10. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по клинична процедура или процедура за интензивно лечение "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант" при наличие на следните условия:
1. отчетената клинична процедура е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от посочените в договора специалисти;
2. пациентът е с непрекъснати здравноосигурителни права;
3. спазени са условията за завършена клинична процедура;
4. извършената дейност по клинична процедура е отчетена при условията и реда на тази методика.
Чл. 14. (1) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
(2) В случаите, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена клинична пътека, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата клинична пътека, се заплащат и двете клинични пътеки.
(3) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на осъществени хоспитализации по едно и също време за един и същ пациент.
(4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща в случаите, в които за един и същ пациент по време на болничния престой са отчетени дейности от изпълнител на извънболнична и болнична помощ.
Чл. 18. Заплащането за медицински изделия се извършва при изпълнение на следните условия:
1. медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП съгласно изискванията на алгоритмите за изпълнение на съответната КП;
2. изпълнени са всички изисквания на НРД за медицинските дейности за съответната година;
3. медицинското изделие е отчетено при условията и по реда на тази методика.
Чл. 19. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършена дейност по КП на изпълнителите на БП след представяне на следните първични медицински и финансово-отчетни документи:
1. фактура;
2. спецификация за извършена дейност по КП;
3. спецификация за медицински изделия за болнично лечение - ако има извършена такава дейност, заедно със заверени от него копия на фактурите, с които е закупило съответните медицински изделия;
4. първия екземпляр от направлението за хоспитализация - бланка МЗ-НЗОК № 7, с отразена основна диагноза и извършени основни диагностични/терапевтични/оперативни процедури, включени в критериите за завършена КП;
5. електронен отчет във формат, определен от НЗОК.
(2) Сумата по фактура е до стойност, която не надвишава месечните стойности на утвърдените болнични бюджети, определени по реда на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за съответната година.
(3) При оказана медицинска дейност по КП на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне и на:
1. приложение към спецификация за оказана болнична медицинска помощ по КП на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби;
2. приложение към спецификация за оказана болнична медицинска помощ по КП (медицински изделия за болнично лечение) на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби;
3. заверени от изпълнителите на БП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".
(4) Здравноосигурителният статус на ЗЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП, до края на периода на хоспитализация.
Чл. 20. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорените и извършени високоспециализирани медицински дейности (ВСМД) след представяне на следните първични медицински и финансово-отчетни документи:
1. фактура;
2. спецификация, съдържаща договорените и извършени ВСМД;
3. "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" - бланка МЗ-НЗОК № 3А;
4. електронен отчет във формат, определен от НЗОК, съдържащ отразените в амбулаторните листове ВСМД, извършени на ЗЗОЛ.
(2) При извършени ВСМД на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби НЗОК заплаща след представяне и на:
1. приложение към спецификация за оказана болнична медицинска помощ (за ВСМД) на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби;
2. заверени от изпълнителите на БМП копия от удостоверителни документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".
(3) Здравноосигурителният статус на ЗЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП, до края на периода на хоспитализация.
Чл. 21. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършена дейност по клинични процедури или процедура за интензивно лечение "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант" на изпълнителите на БП след представяне на следните първични медицински и финансово-отчетни документи:
1. фактура;
2. спецификация за извършена дейност по клинични процедури;
3. първия екземпляр от направлението за процедура - бланка МЗ-НЗОК № 8, с отразена и извършена клинична процедура;
4. електронен отчет във формат, определен от НЗОК.
(2) При оказана медицинска дейност по клинични процедури на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне и на:
1. приложение към спецификация за оказана болнична медицинска помощ по клинична процедура на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби;
2. заверени от изпълнителите на БП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".
Чл. 23. (1) Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, представят отчетните документи по чл. 19, 20 и 21 ежемесечно в районните здравноосигурителни каси (РЗОК) по утвърден график до 10-о число на месеца, следващ месеца на дейността.
(2) Всички документи, с които се отчита и удостоверява извършената дейност, се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. Не се допускат непопълнени реквизити, поправки, липса на подпис и печат на представляващия ЛЗ.
(3) Форматът на отчетните документи се утвърждава от НЗОК в НРД за съответната година.
Чл. 24. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по чл. 1 след проверка на документите по чл. 19, 20 и 21.
(2) Отчетът на лечебното заведение не се приема в следните случаи:
1. когато отчитането е извън регламентирания в чл. 23, ал. 1 срок;
2. при липса на някой от задължителните отчетни документи;
3. когато отчетните документи не са изготвени съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях;
4. при неспазен формат на електронния отчетен документ или нарушена физическа структура на носителя.
(3) Националната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за извършената дейност, ако тя не е отчетена в рамките на два последователни отчетни периода след завършването й.
Чл. 26. (1) При констатиране на грешки при обработката на електронните отчети по чл. 19, 20 и 21 за извършената дейност от изпълнителя на БМП, свързани с регистрационни данни, РЗОК уведомява изпълнителя на БМП с писмени указания за необходимите корекции, но не по-късно от 15-о число на месеца.
(2) Грешките, свързани с неправилно въведени в електронния отчет регистрационни данни, могат да са:
1. регистрационни данни - регистрационни номера на лечебните заведения, УИН на лекарите, отразени в направлението за хоспитализация, код специалност на лекаря, БУЛСТАТ, номер на договор;
2. регистрационните данни на ЗЗОЛ.
(3) В срок до 3 работни дни от уведомлението изпълнителят на БМП представя в РЗОК нов електронен документ с отразени корекции съгласно писмените указания по ал. 1.
Чл. 27. (1) При необходими корекции и допълнения на финансово-отчетните документи, фактура и спецификация РЗОК изпраща писмени указания за необходимите корекции и допълнения не по-късно от 15-о число на месеца на отчитане на изпълнителя на БМП.
(2) С указанията по ал. 1 се връща и спецификацията за отчетената дейност за корекции и допълнения.
(3) В срок до 3 дни изпълнителят на БМП представя в РЗОК дебитно/кредитно известие към фактурата по ал. 1 и спецификацията за отчетената дейност с нанесени корекции и допълнения.
(4) Поправки и добавки във фактурите и известията към тях не се разрешават. Погрешно съставени или поправени документи се анулират и се издават нови.
(5) Когато погрешно съставени документи или поправени документи са отразени в счетоводните регистри на изпълнителя на БМП или РЗОК, за анулирането се съставя и протокол - за всяка от страните, който съдържа:
1. основанието за анулирането;
2. номера и датата на документа, който се анулира;
3. номера и датата на издадения нов документ;
4. подпис на лицата, съставили протокола - за всяка от страните.
(6) След като получи екземпляр от протокола по ал. 5, РЗОК връща на изпълнителя на БМП екземпляра от анулираната фактура.
(7) В случай на неспазване разпоредбите на ал. 3 и 5 РЗОК не заплаща отчетената дейност през текущия отчетен период.
