Конституционният съд в състав: Борис Велчев - председател, членове: Цанка Цанкова, Стефка Стоева, Румен Ненков, Кети Маркова, Георги Ангелов, Анастас Анастасов, Гроздан Илиев, Мариана Карагьозова-Финкова, Константин Пенчев, Филип Димитров, Таня Райковска, при участието на секретар-протоколиста Кристина Енчева разгледа в закрито заседание на 28 юни 2016 г. конституционно дело № 9 от 2015 г., докладвано от съдията Георги Ангелов.

Постъпило е искане от 57 народни представители от 43-то Народно събрание за установяване на противоконституционност, несъответствие с общопризнати норми на международното право и с международни договори, по които България е страна, на чл. 34а и 37а от Закона за лечебните заведения (обн., ДВ, бр. 62 от 1999 г.; посл. изм., бр. 95 от 2015 г.; ЗЛЗ).

Производството е по чл. 149, ал. 1, т. 2 и 4 от Конституцията.

С определение от 19 януари 2016 г. на Конституционния съд искането е допуснато за разглеждане по същество.

В искането се твърди, че чл. 34а ЗЛЗ противоречи на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България относно конституционно определения вид нормативен акт за регулация на здравното осигуряване и относно достъпността на медицинската помощ. Според вносителите законовият текст противоречи също на задължението на българската държава по чл. 12, т. 2 от Международния пакт за икономически, социални и културни права и на правото на всеки по чл. 11 от Европейската социална харта (ревизирана) да се ползва от мерки, съдействащи му да постигне възможно най-добро здравословно състояние.

Твърди се и че чл. 37а ЗЛЗ противоречи на установените съответно в чл. 19, ал. 1, 2 и 3 от Конституцията свобода на стопанската инициатива, еднакви правни условия за стопанска дейност и закрила на инвестициите.

От конституираните заинтересувани страни Министерският съвет и министърът на здравеопазването считат оспорването за неоснователно; "Национално сдружение на частните болници", Националната организация на частните болници, Центърът за защита на правата в здравеопазването и "Българска асоциация за закрила на пациентите" намират, че е основателно; Българският лекарски съюз не е изразил конкретно мнение по основателността на оспорването, останалите страни не са представили становища.

След като прецени доводите в искането и в становищата на страните, Конституционният съд намира следното:

Процесът на конституционализиране на политиките, особено през последните няколко десетилетия на нарастваща значимост на правата и свободите на индивида, намира опора в конституционната доктрина и бележи конституционната практика на демократичните държави. Действащата българска Конституция от 1991 г. като фундамент на прехода към ценностите и принципите на конституционната демокрация и конституционната правова държава се вписва изцяло в този процес. Наред с политиката на отбрана и сигурност, на вътрешния ред, на социалната и икономическата политика националната здравна политика е закрепена на конституционно ниво чрез изричното предвиждане на задължение за държавата да гарантира живота на личността и да закриля здравето на гражданите.

Националната здравна политика като философия, принципите на които се основава и провежда, изграждането, ръководството и осъществяването на контрол в националната здравна система са все въпроси - предмет на първична уредба преди всичко от Закона за здравето (ЗЗ). Като ключова и комплексна част на националната здравна система в съответствие с изискването на чл. 3 от Закона за нормативните актове (ЗНА) лечебните заведения са уредени в отделен закон - Закон за лечебните заведения (ЗЛЗ). За разлика от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), който урежда реда и условията за упражняване на конституционното право на гражданите по чл. 52, ал. 1 от Конституцията, ЗЛЗ. Самият ЗЛЗ си служи с термини, обозначаващи управленски функции в здравеопазването, и изрично говори за национална здравна политика. Предмет на неговата уредба са преди всичко редът и условията на изграждане и функциониране на лечебните заведения в качеството им на един от основните елементи на националната здравна структура. Тази уредба поставя акцент върху лечебните заведения като субекти, разходващи публичен ресурс, а не като действащи на свободния пазар изпълнители на медицински дейности.

Именно ангажиментът на държавата по чл. 4, ал. 2 и чл. 52, ал. 3 и 5 от Конституцията е този контекст, в който следва да се преценява разпределението на компетентността между законодателната и изпълнителната власт за нейното провеждане, както и предвидените от ЗЛЗ механизми за разпределение на публичния ресурс за здраве.

Както се вижда от изложеното по-горе, непосредствената конституционна опора на ЗЛЗ са разпоредбите на чл. 4, ал. 2 и чл. 52, ал. 3 и 5 от Конституцията, визиращи формирането и осъществяването на здравната политика като задължение на държавата, за разлика от чл. 52, ал. 1 от Конституцията, който е пряко свързан с реализирането на "правото на здраве". Това е важно да се подчертае, тъй като няма конституционна разпоредба, която изрично да възлага единствено на законодателя да уреди материята относно реда и условията за финансиране на лечебните заведения като част от националната здравна политика.

Осъществяването на националната здравна политика, както всяка друга държавна политика, предполага приемането на закони, които са основните правни лостове за държавно въздействие върху социалните процеси за постигане на конституционно дефинираните цели на обществото. Определянето на философията и съдържанието на националните политики е възложено на политическото представителство. Макар и представителното учреждение да е "неограничен творец", законодателната власт, с която то разполага, е неограничена само доколкото не навлиза в компетентността на други държавни органи съобразно принципа на разделение на властите. Съгласно последователната практика на КС принципът на разделение на властите, прокламиран в чл. 8 от Конституцията, има смисъла на сътрудничество, полагане на общи усилия от органите на държавна власт в постигането на легитимните цели на държавното управление. Това означава, че законодателят следва да дава такава регулация, която очертава общия план на уредбата, и да остави достатъчно пространство на изпълнителната власт да я попълни.

Важно е също да се отчете, че за осъществяването на реформи в един или друг сектор на политиката е добре да бъдат използвани правни инструменти, които да се създават и променят по много по-облекчена процедура в сравнение със законодателната, което позволява да бъде отразявана динамиката на обществените потребности. Освен това върху актовете на правителството и неговите членове има конституционно предвиден съдебен контрол (чл. 120, ал. 2; чл. 125 от Конституцията), което гарантира спазването на принципа на върховенство на правото, установен в чл. 4, ал. 1 от Конституцията. Важно е да се отбележи, че управление на публичен ресурс, какъвто е целевият здравноосигурителен фонд, изисква носене на социална и политическа отговорност. Отговорността на изпълнителната власт, и по-специално политическата отговорност на МС, може да се реализира по всяко време чрез способи и механизми, предвидени на конституционно ниво, за разлика от отговорността на политическото представителство, която се реализира периодично с акта на избор.

В контекста на модерния рационализиран парламентаризъм политическото представителство е това, което със закон определя принципите, съдържанието и насоките на една или друга държавна политика. Правителството обаче е не просто придатък на законодателното учреждение, не е само инструмент за изпълнение на неговите решения. Съгласно чл. 105 от Конституцията Министерският съвет "ръководи и осъществява вътрешната и външната политика на страната в съответствие с Конституцията и законите".

Както Конституцията, така и Законът за нормативните актове съдържат разпоредби, имащи отношение към разпределението на нормотворческите функции на парламента и изпълнителната власт, като законодателната власт е възложена на политическото представителство - парламента (чл. 62, ал. 1 от Конституцията), но при активно упражнявана законодателна инициатива от правителството (чл. 87, ал. 1 и 2 от Конституцията). Правителството е, което ръководи и осъществява държавното управление на основата и в изпълнение на общите правила, установени от законодателя, като изборът на подход е оставен на преценката на изпълнителната власт. Критериите за това, коя материя би следвало да бъде уредена със закон, се съдържат в ЗНА наред с изричното конституционно възлагане за законодателна уредба на редица обществени отношения. В Решение № 11 от 2010 г. КС принципно очертава разграничителната линия между основанието и обхвата на законова и подзаконова уредба. Като посочва, че конституционният законодател не е възприел института на делегирано законодателство при определяне "конкретните параметри на балансите във властта", Съдът подчертава, че принципът на правова държава изисква не само когато естеството на материята налага уредба със закон това да се извършва единствено от законодателя, но и че еднакво изисква "материята, която не се нуждае от законодателна уредба, ще трябва да се уреди с подзаконов акт". Конституционният съд се позовава на чл. 3 ЗНА, като подчертава, че предмет на законовата уредба следва да бъдат "отношения, които се поддават на трайна уредба", докато за уреждането на другите отношения по тази материя законът може да предвиди да се издаде подзаконов акт.

Изпълнението на задължението на държавата да формира и осъществява такава здравна политика, че да осигури еднакъв достъп на всички до медицински грижи, е динамична материя, която налага непрекъснато балансиране между краткосрочни и дългосрочни интереси на участниците в здравното осигуряване. Тази политика се осъществява в условията на ограничен публичен финансов ресурс и трудно може да бъде подложена на трайна уредба. Поради това естество на регулираните обществени отношения и като следва изискването за справедливост, разбирана като равнопоставеност, законодателят задава основополагащия стандарт за разпределение на публичните средства за лечение - леглата за болнична помощ по вид и нива на компетентност, на медицинските дейности. Същевременно той предоставя на изпълнителната власт със свой акт да уреди критериите и реда за поддържане на равновесието на интересите при гарантиране на здравето на хората като публично благо.

Оспорената разпоредба на чл. 34а ЗЛЗ не урежда въпроси на здравното осигуряване и по отношение на нея не се разпростира изискването на чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Предвид изложеното, съдът приема, че с чл. 34а ЗЛЗ не се "делегира" власт на МС да урежда с подзаконов акт материя, резервирана за законодателна уредба, поради което разпоредбата на чл. 34а ЗЛЗ не противоречи на чл. 4, ал. 1 и чл. 52, ал. 1 от Конституцията.

Тя не противоречи и на чл. 19, ал. 3 от Конституцията по следните съображения:

Задължението на държавата по чл. 4, ал. 2 и чл. 52, ал. 3 и 5 от Конституцията е в корелация с "правото на здраве" на гражданите, уредено по специфичен начин в чл. 52, ал. 1 от Конституцията като право на здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ, и безплатно ползване на медицинско обслужване. Това право е в основата на дейностите по осъществяване на държавната здравна политика и има приоритет пред икономическите съображения за ефективност на здравните грижи и минимизиране на разходите. В цитираните конституционни текстове ясно може да бъде разчетено признаването на здравето на хората като публично благо - цел на националната здравна политика.

Публичното благо се характеризира с това, че от ползването му не може да бъде изключен никой. То няма конкурентна природа и всеки се ползва от него едновременно с неограничен брой други индивиди, като това не зависи от размера на техния принос за това благо. Пазарните сили сами по себе си невинаги осигуряват предоставяне на достатъчно публични блага, поради което се налага те да бъдат осигурени с други средства, включително и с държавна намеса.

При изпълнението на своето задължение по чл. 52, ал. 3 от Конституцията държавата разполага с публичен ресурс, който е по правило ограничен. Лимитираният финансов ресурс за здраве налага оптимизиране на разпределението и разходването на наличните средства в провеждането на здравната политика.

Свободният пазар не е в състояние сам да разреши противоречията между интересите на изпълнителите на медицински дейности и държавата, която е длъжна да провежда национална здравна политика с ограничен публичен финансов ресурс. Закрилата на здравето на гражданите като публично благо чрез осигуряване на равнопоставен достъп до медицински дейности е без съмнение легитимната, конституционно дефинирана цел на ЗЛЗ. Пазарът не може да отговори на социалната потребност от справедливост при осъществяване закрилата на здравето като публично благо. Това предполага интервенция на държавата. Предвидената с разпоредбата на чл. 34а ЗЛЗ възможност за РЗОК да избират с кои лечебни заведения да сключват договори в областите, в които броят на леглата за болнично лечение надвишава конкретните потребности от брой легла по видове, определени с Националната здравна карта, не ограничава свободата на избор на пациентите относно изпълнителите на здравни услуги и не води до неравно третиране на стопанските субекти, до нарушаване на конкурентното начало и до отпадане на достатъчен мотив за инвестиции. Обратното твърдение се основава на идеализирането на свободния пазар, на пренебрегването на социалните детерминанти на този избор и не отчита качеството на здравето като публично благо. То пренебрегва и спецификата на пазара на медицински дейности.

Икономическата свобода не е абсолютна и тя отстъпва пред необходимостта да се осигури, в условията на ограничен публичен ресурс, постигането на приоритетната цел в здравеопазването - гарантиране на живота и закрила на здравето на гражданите. Държавната интервенция тук е не само конституционно търпима, тя е обществено потребна и социално оправдана от легитимната цел на закона. Освен това предвидената в чл. 34а ЗЛЗ възможност за държавна намеса е ограничена във времето и пространството - законът предвижда възможност за актуализация на Националната здравна карта и не създава ограничения за инвестиции в областите, в които потребностите от здравни услуги не са задоволени. Сумарният ефект от тази държавна намеса е насърчаване на конкуренцията между изпълнителите на медицински дейности на територията на цялата страна и осигуряване на еднакви възможности за достъпна медицинска помощ на населението при справедливо разпределение на разполагаемия публичен ресурс. Необходимо е да се подчертае и че актовете, с които се реализира тази държавна политика, подлежат на съдебен контрол.

Произтичащите от оспорената уредба ограничения на конкуренцията са пропорционални на преследваната от закона легитимна цел - закрилата на здравето на хората, и не нарушават чл. 19 от Конституцията.

Лечебните заведения, с които РЗОК няма да сключи договор, не са лишени от участие на специфичния пазар на медицински дейности, а участието им е само временно ограничено. При ограничен публичен финансов ресурс пределите на икономическата свобода могат да бъдат стеснени за определен период, без лечебните заведения да бъдат изцяло лишени от ползите, произтичащи от дейността им. Така се открива възможност за балансиране на потребността от справедливо предоставяне на медицински дейности за всички с интересите на лечебните заведения.

Икономическата свобода е съществена конституционна ценност. Конституционният законодател обаче, без да я поставя под, извежда здравето на хората пред икономическата свобода - подход, който в конституционния текст е последователно приложен.

Такава е и постоянната практика на Конституционния съд. Така например в Решение № 9 от 2003 г. съдът е приел, че ограниченията в откриването на аптеки са допустими, когато по този начин "се защитават по-висши конституционни ценности, като здравето на гражданите". В същото решение съдът подчертава, че здравето на гражданите е по-висша конституционна ценност от "прокламираните в чл. 19, ал. 1 и 2 от Конституцията принцип на свободна стопанска инициатива и изискването за създаване и гарантиране на еднакви правни условия за стопанска дейност на правните субекти". В Решение № 9 от 2010 г. съдът е подчертал, че "въвеждането на критерии, на които трябва да отговарят лечебните заведения за болнична помощ, за да се включат в здравноосигурителната система, е въпрос на управленска концепция и законодателна целесъобразност, които са извън обхвата на контрола за конституционосъобразност". В решението се посочва и че "медицинската помощ е регулирана от държавата дейност". Същата логика е залегнала и в основата на Решение № 1 от 2014 г., където се посочва, че "принципът по чл. 19, ал. 2 от Конституцията може да бъде ограничаван в своето прилагане" и че "изискването правните субекти да имат еднакви правни условия за стопанска дейност търпи държавно регулиране", чиито граници следва да бъдат "обективно необходими, ясно и безпротиворечиво очертани и да отговарят на критерий пропорционалност". Този извод кореспондира и с разбирането, изразено в Решение № 6 от 1997 г., където съдът е приел, че "правото на свободна стопанска инициатива няма абсолютен характер" и "не изключва принципите на държавно регулиране и на държавен контрол". Същото разбиране дословно е потвърдено и в Решение № 14 от 1998 г.

Разпоредбата на чл. 34а ЗЛЗ не нарушава и международни договори, по които Република България е страна. Тя е напълно в съответствие с чл. 12, буква "г" от Международния пакт за икономически, социални и културни права (МПИСКП). Като отчита непазарния характер на здравето и спецификата на пазара на медицински дейности, законодателят определя съответната на тази специфика държавна интервенция. Доколкото произтичат ограничения за изпълнителите на медицински дейности, тези ограничения не засягат правата на потребителите на медицински услуги, защото отговарят на основните изисквания, посочени в чл. 4 МПИСКП - те са предвидени в закон, ориентирани са към повишаване благоденствието на обществото и осигуряват ефективно разходване на наличен публичен ресурс за здраве. В едно демократично общество тези ограничения са легитимирани чрез създаваните от тях условия за равнопоставен достъп на всеки гражданин до медицински грижи.

Съдът приема, че чл. 11 от Европейската социална харта (ЕСХ) няма отношение към лечебните заведения като изпълнители на медицински дейности. Акцентът е поставен върху съществена страна от националната здравна политика - превенция и промотиране на здравето, което обаче е извън обсега на Закона за лечебните заведения. По тази причина съдът не обсъжда съответствието на чл. 34а ЗЛЗ с посочения чл. 11 от ЕСХ.

Изложените съображения за липса на противоречие на чл. 34а ЗЛЗ с разпоредбата на чл. 19 от Конституцията и с международните договори, по които Република България е страна, изцяло се отнасят и до оспорената разпоредба на чл. 37а ЗЛЗ.

Разпоредбите, съдържащи се в чл. 37а ЗЛЗ, показват, че още преди издаване на разрешение за осъществяване на лечебна дейност по чл. 46 ЗЛЗ за новите лечебни заведения за болнична помощ комисията по чл. 32, ал. 1 ЗЛЗ извършва оценка на потребностите на населението от медицинска помощ въз основа на Националната здравна карта (НЗК). В случай че комисията даде отрицателно становище по смисъла чл. 37а, ал. 6 ЗЛЗ, новото лечебно заведение не се включва в НЗК и с него няма да бъде сключен договор от РЗОК. Това не води до по-различни условия за новите лечебни заведения в сравнение със заварените, с които при превишаване на леглата по вид и ниво на компетентност в дадена област РЗОК не сключва договор. При това тези нови лечебни заведения имат информация за невключването им в НЗК и за липсата на възможност за сключване на договор за участие в разпределението на публичния ресурс в здравеопазването още преди да направят съществени инвестиции. Отказът да се сключи договор с РЗОК почива на установен от закона стандарт и той е общ и за вече създадени, и за нововъзникнали лечебни заведения - законът третира еднакво едните и другите като стопански субекти на специфичния пазар на медицински дейности.

Воден от изложените аргументи и на основание чл. 149, ал. 1, т. 2 и 4 от Конституцията, Конституционният съд

РЕШИ:

Отхвърля искането на 57 народни представители от 43-то Народно събрание за установяване на противоконституционност и несъответствие с международните договори, по които Република България е страна, на чл. 34а и чл. 37а от Закона за лечебните заведения (обн., ДВ, бр. 62 от 1999 г.; посл. изм., бр. 95 от 2015 г.).

Съдиите Георги Ангелов, Румен Ненков, Кети Маркова и Таня Райковска са подписали решението с особено мнение.

по конституционно дело № 9 от 2015 г.

На конституционните съдии Георги Ангелов и Таня Райковска

По оспорването на чл. 34а ЗЛЗ

Разпоредбата предоставя на Министерския съвет определянето на критериите и реда, по които директорите на РЗОК да сключват договори с лечебни заведения за болнична помощ или техни обединения в областите, в които броят на леглата за болнично лечение надвишава конкретните потребности от брой легла по видове, определени с Националната здравна карта (НЗК).

1. Несъответствие с чл. 52, ал. 1 от Конституцията.

а. Съгласно него условията и редът на здравното осигуряване се определят със закон. Думата "закон" в разпоредбата означава вида на нормативния акт за уреждане на материята.

б. Критериите и редът за избор на лечебни заведения за болнична помощ или на техни обединения, с които директорите на РЗОК сключват договори, са част от условията и реда за управление на набраните здравноосигурителни вноски и премии и последващото им разходване. Действайки спрямо РЗОК, те действат и спрямо здравноосигурените при избора им на лечебно заведение, като конкретизират обема на тяхното право на здравно осигуряване.

в. Критериите и редът следователно са част от здравното осигуряване и подлежат на определяне със закон. Възлагайки уреждането на материята на парламента, Конституцията дава гаранциите на законодателния процес за съдържанието на уредбата и определя реда на защита. Прехвърлянето на Министерския съвет на установената от учредителната власт компетентност на Народното събрание, обратно на приетото в решението, противоречи на чл. 52, ал. 1 от Конституцията относно вида на посочения там нормативен акт.

На конституционен контрол следва да се подложи и самата идея за избор на изпълнители на здравни услуги, дори ако критериите за избора бяха установени в закон.

2. Несъответствие с чл. 19, ал. 1 от Конституцията.

a. Според него икономиката на Република България се основава на свободната стопанска инициатива. Думата "основава" етимологически произлиза от "основа" и означава основно начало, принцип, и той е на икономическата свобода. Дейността на стопанските субекти се регулира от икономическите закони, а не от държавата.

Основата предполага съществуването и на нещо извън себе си, което в случая е държавната регулация на икономическите отношения.

Въпросът е за съотношението между двете, т. е. кога регулацията е приложима и какви са нейните методи.

б. Тя е приложима само когато е необходима за осъществяването на друга конституционна ценност (например опазването и възпроизводството на околната среда - чл. 15; правото на труд - чл. 16; правото на изключителна държавна собственост - чл. 18; защитата срещу монополизма и нелоялната конкуренция и защитата на потребителя - чл. 19, ал. 2, предл. 2, 3 и 4; особената закрила на земята - чл. 21, и др., както и винаги в хипотезите на чл. 57, ал. 2 и 3 от Конституцията).

Методите на регулацията трябва да съответстват на принципа на свободната стопанска инициатива. Регулацията следва да зачита свободата на стопанските субекти, затова поначало е на икономически ползи и/или вреди (хоризонтална), а не на ограничения или отричане на права (вертикална регулация).

в. Срещу регулацията в случая не стои конституционно защитена цел.

Обратно на приетото с решението, разпоредбата не защитава здравето на гражданина, защото не разширява, а ограничава възможността му на избор на лечебно заведение, в което да може да се лекува за сметка на здравното осигуряване. Вместо да принадлежи на него (хоризонтална регулация), изборът е предоставен на държавата (вертикална регулация на лечебните заведения).

Не е такава цел, нито се постига с оспорената разпоредба защитата на имуществото на задължителното здравно осигуряване. Имуществото зависи от броя на платимите от него необходими хоспитализации, и то на територията на цялата страна, а не от броя на техните изпълнители. Конституционосъобразна негова защита може да става чрез контрола от държавата по чл. 52, ал. 5 от Конституцията над ненужните хоспитализационни дни или фиктивните хоспитализации, не чрез ограничаване на броя на техните изпълнители.

Не е такава цел, най-сетне, териториалното разпределение на лечебните заведения. При това, според разпоредбата, то се извършва на основата на административен акт - НЗК, и чрез ограничаване на договорната свобода, т. е. по метода на вертикалната регулация.

3. Противоречие с чл. 19, ал. 2 от Конституцията.

а. Конституционният съд вече е отбелязвал (Решение № 5 по к. д. № 5 от 2002 г.; Решение № 2 по к. д. № 2 от 2004 г.), че еднаквостта на правните условия, които по чл. 19, ал. 2, предл. 1 от Конституцията се дължат на стопанските субекти, се отнася до определена по еднакви признаци група такива субекти. Всички изпълнители на медицински услуги имат разрешение за дейност по чл. 46, ал. 1 ЗЛЗ, затова при осъществяването на дейността си трябва да са равнопоставени.

б. Като изключва за част от тях възможността да сключват договори с РЗОК, оспорената разпоредба създава нееднакви правни условия за дейност на правно еднакви стопански субекти и с това влиза в противоречие с посочената конституционна норма.

в. Ограничаването на изпълнителите на медицински услуги противоречи също и на изискването на чл. 19, ал. 2, предл. последно от Конституцията законът да защитава потребителя. В интерес на ползвателя на здравната услуга е да има по-голям, а не по-малък избор от изпълнители на медицински услуги.

По тези съображения разпоредбата на чл. 34а ЗЛЗ следваше да се обяви за противоконституционна.

По оспорването на чл. 37а ЗЛЗ

Първите 7 алинеи на чл. 37а ЗЛЗ са административнопроизводствени. Те уреждат процедура за нови лечебни заведения за болнична помощ пред националната комисия за изработване на НЗК преди издаването на разрешение за осъществяване на лечебната им дейност. Материалноправна е разпоредбата на чл. 37а, ал. 8 ЗЛЗ. Според нея при становище на комисията, че съществуващият брой легла за болнично лечение и медицински дейности на територията на областта превишава конкретните потребности, новото лечебно заведение за болнична помощ не се включва в НЗК и не може да сключва договор с Националната здравноосигурителна каса до актуализацията на картата по реда на чл. 34, ал. 2 ЗЛЗ.

1. Материалноправната разпоредба, която е основна в оспорения член, противоречи на чл. 19 от Конституцията.

Отрицателното становище на комисията не е основание за отказ по чл. 46, ал. 1 ЗЛЗ за разрешаване на дейността на новото лечебно заведение. То е в положението на заварените лечебни заведения, за които е изключена възможността да сключват договори с РЗОК в резултат на избора по чл. 34а ЗЛЗ. По тази причина съображенията за противоконституционност, развити в т. 2 и 3 по оспорването на чл. 34а ЗЛЗ, важат съответно и за чл. 37а, ал. 8 ЗЛЗ.

Разликата е, че при втората разпоредба изключването не е резултат и от избор, а от това, че лечебното заведение е ново, т. е. е създадено след вече извършен избор. Това прави още по-явно противоречието й с чл. 19, ал. 1, 2 и 3 от Конституцията. Забраната, макар и за определен период от време, за сключването на договор с РЗОК поставя лечебното заведение в изначално пазарно неконкурентна среда спрямо заведенията със сключени договори. Тя не насърчава инвестициите, нито стопанската дейност на новите лечебни заведения, нито пък е в интерес на потребителя на здравната услуга.

2. Противоконституционността на чл. 37а, ал. 8 ЗЛЗ налага отмяната и на останалите оспорени негови алинеи. Въведената с тях административна процедура обслужва само противоконституционната разпоредба. При неприложимостта на последната съгласно чл. 151, ал. 2, изр. 3 от Конституцията създадените с тези алинеи правни задължения за новите лечебни заведения и специална компетентност на комисията по чл. 32, ал. 1 ЗЛЗ остават без законова цел. Така те влизат в противоречие с прогласения в чл. 4, ал. 1, изр. 1 от Конституцията принцип на правовата държава.

Конституционни съдии:

Георги Ангелов

Таня Райковска

На конституционните съдии Румен Ненков и Кети Маркова

Според нас и двете оспорени разпоредби на Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) противоречат на Конституцията, поради което не сме съгласни с решението, взето от мнозинството съдии, в неговата цялост. Съображенията ни са следните:

1. По силата на Основния закон правото на гражданите на здравно осигуряване, насочено към гарантиране на достъпна медицинска помощ, се реализира при условия и по ред, които трябва да се определят със закон. В тази насока изискването на чл. 52, ал. 1 от Конституцията е недвусмислено, безусловно и пределно ясно. В очевидно противоречие с конституционната повеля подлежащата на конституционен контрол разпоредба на чл. 34а ЗЛЗ прехвърля върху изпълнителната власт в лицето на Министерския съвет задължението с подзаконов нормативен акт да уреди критериите и реда, по които районните здравноосигурителни каси сключват договори с лечебните заведения за болнична помощ и техни обединения в областите, в които броят на леглата за болнично лечение надвишава конкретните потребности от брой легла по видове, определени с Националната здравна карта (НЗК). Категорично не споделяме тезата на мнозинството, че посочената норма е неотносима към правното регулиране на здравното осигуряване, тъй като тя е част от него. За нас няма съмнение, че начинът, по който се изразходват натрупаните в Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) средства, чийто основен източник са вноските на гражданите, а не толкова допълнителната държавна субсидия, включително и изборът на най-доброто предложение, направено от лечебно заведение на пазара на здравните услуги, са от решаващо значение за качеството и достъпността на здравната помощ по отношение на нейните потребители. С пълна сила това важи и в случая по чл. 34а ЗЛЗ, когато по определени количествени показатели местните нужди се считат за покрити от наличната материална база. В защита на обществения интерес Конституцията изисква ефективното разпределение и използване на ограничения финансов ресурс да бъде обезпечено чрез първично установени в закон основни правила.

Разпоредбата на чл. 34а ЗЛЗ противоречи също и на чл. 4, ал. 1 от Конституцията, защото обуславя нелогичност, неяснота и противоречивост на нормативната уредба, а по този начин създава и обективни трудности за правоприлагането. Поставя се въпросът защо, след като е насочена към създаването на регламент за изразходване на финансови средства на НЗОК, нормата се намира в ЗЛЗ, и то в глава шеста "Национална здравна карта. Областни здравни карти", вместо в Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), който в своя чл. 1, ал. 2 изрично определя здравното осигуряване като дейност не само по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, но и по "... управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности...". Отговорът е в явното намерение на законодателя да откъсне значителна част от пазара на здравни услуги от общите положения на съответния отраслов осигурителен закон. Считаме обаче, че изискването по чл. 52, ал. 1 от Конституцията за създаване на законова уредба относно условията и реда, по които гражданите реализират правата си на здравно осигуряване, достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване, обхваща пълния обем на съответните обществени отношения, поради което въвеждането на изключения поначало е противоконституционно. Аналогична е и съвсем наскоро изразената позиция на КС по Решение № 3 от 2016 г. по к.д. № 6 от 2015 г., с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 45, ал. 2 ЗЗО за разделяне на финансираните от НЗОК здравни дейности по силата на наредба на министъра на здравеопазването. Не може да има спор, че правата на всички граждани на достъп до медицинско обслужване, гарантирано и финансирано от НЗОК, са напълно идентични по своя предмет и съдържание независимо къде живеят и дали леглата за болнично лечение в съответната област са недостатъчни или надвишават конкретните потребности по критериите на НЗК. Ето защо за нас няма съмнение, че тези основни обществени отношения не могат да бъдат регулирани на регионален принцип, и то с различни по ранг нормативни актове - в единия случай със закон, а в другия - с подзаконов нормативен акт. Не виждаме разумно основание да се съгласим, че точно основните критерии за селекция и редът за сключване на договори със здравноосигурителния орган, могат да бъдат заложени в подзаконов нормативен акт, а не в закон, както изисква чл. 52, ал. 1 от Конституцията.

Изразяваме несъгласие с мнозинството и по подхода на противопоставяне на разпоредбите на чл. 52, ал. 1 и чл. 52, ал. 3 и 5 от Конституцията. Ако приемем, че нормата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията установява, най-общо казано, правото на здраве на българските граждани, останалите алинеи на чл. 52 очертават базисните направления на правната регулация на това право, включително и ангажиментите на държавата. Не намираме основание да приемем, че част от основните правни средства и механизми, с които държавата осъществява задължението си да закриля здравето на гражданите (ал. 3), могат да бъдат "извадени" от приложното поле на конституционното изискване за регулиране със закон (ал. 1). Не е вярно също, че "няма конституционна разпоредба, която изрично да възлага единствено на законодателя да уреди материята относно реда и условията на финансиране на лечебните заведения като част от националната здравна политика", както е прието от мнозинството съдии. Първо, чл. 52, ал. 1 от Конституцията създава именно това правило, и второ, проблемът се свежда не до финансирането на лечебните заведения въобще, а за нормативното регламентиране на финансовите им отношения с НЗОК по възлагане, изпълнение и заплащане на съответните медицински дейности. Убедени сме, че както формирането на т. нар. пакети на обезпечените от НЗОК медицински дейности, така и селекцията на лечебните заведения - изпълнители, са въпроси, които са в обхвата на финансирането на медицинската помощ с ресурса на НЗОК. Поради това не може да се прави разлика в подхода при нормиране на материята, като в единия случай рангът на нормативния акт да е безусловно и винаги закон, а в другия - да е допустимо и отстъпление от този принцип, само защото конкретната разпоредба е приета като част на друг закон.

Анализът на оспорената норма води до извода, че в нарушение на конституционното изискване за законоустановеност цялостното нормативно регулиране е прехвърлено от полето на Народното събрание в правомощията на изпълнителната власт. Това е така, защото издаването на наредбата по чл. 34а ЗЛЗ се предпоставя от констатациите по НЗК, която също се приема от Министерския съвет по предложение на министъра на здравеопазването (чл. 34, ал. 1 ЗЛЗ).

При оценката за конституционност не може да не се зачитат основаните върху чл. 52, ал. 1 от Конституцията критерии за достъпност и качество на медицинската помощ, установени с принципната разпоредба на чл. 59в ЗЗО. Точно тези критерии успешно са преминали през контрол за конституционосъобразност (вж. Решение № 9 от 2010 г. по к.д. № 4 от 2010 г. на Конституционния съд). За съжаление в случая те са пренебрегнати от законодателя чрез прилагане на съвсем небезхитростна законотворческа еквилибристика, която обаче не подобава на една правова държава.

2. Изложеното по-горе относно несъвместимостта на чл. 34а ЗЛЗ с принципа на правовата държава важи и за другата оспорена разпоредба - чл. 37а ЗЛЗ, чието място от логическа и систематична гледна точка също е в ЗЗО, тъй като съдържа правила относно изразходването на средствата на НЗОК.

В своята цялост чл. 37а ЗЛЗ е предназначен да обвърже издаването на разрешение за осъществяване на лечебна дейност на нови лечебни заведения за болнична помощ с предварителната оценка на потребностите на населението от медицинска помощ въз основа на НЗК. Сърцевината й е в ал. 8, от която следва, че когато по административен ред е установено, че потребностите от легла за болнично лечение и различните по вид и ниво на компетентност медицински дейности са задоволени на територията на определена област, новосъздадените в същата област болници не могат да сключват договори с НЗОК, т.е. ограничава се възможността им да конкурират заварените "стари" играчи на пазара на здравни услуги за усвояване на създадения чрез механизмите на здравното обществено осигуряване финансов ресурс.

Наистина Конституцията не изключва възможността за държавно регулиране на икономическата дейност, което по отношение на осигуряване на здравеопазването и контрола върху здравните заведения дори е задължително (чл. 52, ал. 3 и 5). Във връзка с това въвеждането на законови ограничения на стопанската инициатива, инвестиционната дейност и пазарната конкуренция е допустимо, но само когато е оправдано, с оглед принципа на чл. 4, ал. 1, изр. 1 от Конституцията, за да бъдат защитени други висши конституционни ценности. В случая по чл. 37а ЗЛЗ обаче такава легитимна цел липсва. На практика разпоредбата възражда и претворява оказалите се непродуктивни идеи на плановото стопанство, присъщи на друг тип общество, при което икономическата дейност се администрира от държавата, а не се развива съобразно свободното търсене и предлагане на стоки и услуги. НЗК се създава на базата на количествени показатели и може да послужи единствено като статистически ориентир на НЗОК за моментна оценка на здравните нужди на гражданите с оглед на оптималното изразходване на публичните средства. Този ориентир е преходен и нестабилен, предвид миграцията на населението, дори и само в пределите на страната, състоянието, динамиката и диференциацията на самите здравни кадри, съществуващата болнична база и т.н. Затова главното предназначение на НЗК следва да се търси в осигуряването на минималните стандарти за достъпна и безплатна медицинска помощ в съответната област, но не и като оправдание за неравно третиране на стопанските субекти само на основата на разликата в момента на учредяването им, т.е. за привилегироване на владеещите пазара за сметка на нововъзникналите конкуренти. В този смисъл значението на НЗК не може да се абсолютизира, а още по-малко да служи като предпоставка за рестрикции.

Според нас НЗК не трябва да се възприема като средство за институционализиране на статуквото, и което е още по-лошо - като преграда за развитието на различните медицински дейности в рамките на отделна област, без да се съобразява, че правото на здравно осигурения гражданин да избира болнично заведение не е и не може да бъде ограничавано нито на територията на страната, нито в рамките на Европейския съюз, чийто член е Република България (вж. Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9.03.2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване). Във връзка с това се изкушаваме да илюстрираме бъдещите неблагоприятни последици от прилагането на чл. 37а ЗЛЗ. Например инвеститор, който създава ново болнично заведение с отговаряща на върховите световни стандарти техника и висококвалифицирани специалисти, се оказва абсолютно неоправдано лишен от възможност да кандидатства и се конкурира за достъп до ресурса на НЗОК само защото има статуса на новосъздадено медицинско образувание.

Подлежащата на конституционен контрол норма без легитимно основание ограничава и избора на осигурените пациенти на най-доброто здравно заведение, защото автоматично изключва онези икономически субекти, на които предварително е забранено да сключват договор с НЗОК, дори и да предлагат по-качествена здравна помощ. Като облагодетелства заварените лечебни заведения за срока на действие на НЗК, оспореното законодателно решение не допуска на пазара на здравните дейности никакви нови изпълнители, дори да предлагат несравнимо по-високо качество, по-ниски цени и изобщо значително по-благоприятни условия както за потребителите, така и за НЗОК като орган, който управлява публичен финансов ресурс.

Не сме съгласни с тезата на мнозинството, че чрез оспорената разпоредба държавата изпълнява задължението си да осигури на гражданите достъпна и безплатна медицинска помощ като елементи на тяхното основно право на здраве, защото установеното средство обективно ги лишава от възможност за достъп до по-качествено лечение и постигане на по-високи стандарти на здравните услуги. В действителност разпоредбата на чл. 37а ЗЛЗ не само не закриля инвестициите, необходими за осигуряване на качествено здравно обслужване на гражданите, както повелява чл. 19, ал. 3 от Конституцията, но обективно ги препятства. Не споделяме и виждането, че в случая се конкурират два конституционни принципа - от една страна, защитата на здравето на хората, а от друга - икономическата свобода на стопанските субекти. Още по-малко можем да се съгласим с мнозинството, че тези два принципа могат да бъдат противопоставяни на основата на съотношението между легитимна цел, ограничително средство и съразмерност на ограничението. В своята цялост закрилата на здравето на гражданите и неговото осигуряване обуславят една безспорно легитимна цел, но в случая за нейното реализиране не е необходимо ограничаване на свободната стопанска инициатива и конкуренцията. Напротив, точно честната конкуренция между болничните заведения, които изпълняват медицински дейности, както заварени от НЗК, така и новосъздадени, е онова ефективно средство, което гарантира обществения интерес от качествено и достъпно здравеопазване. По този начин би се изпълнил ангажиментът на държавата по чл. 52, ал. 5 от Конституцията.

Оспорената разпоредба не предотвратява злоупотребата с монополизма и нелоялната конкуренция, напротив, създава изключително благоприятни предпоставки за тяхното развитие. С нея реално и съществено се накърняват интересите на потребителите - здравно осигурените граждани, защото гарантираната обезпеченост в договорните отношения с НЗОК на заварените от НЗК болнични заведения не ги поставя в конкурентни условия, които да ги стимулират към повишаване на качеството на предоставяната от тях здравна помощ. Заключението ни е, че чл. 37а ЗЛЗ противоречи както на чл. 19, ал. 1 - 3, така и на чл. 4, ал. 1 и чл. 52 от Конституцията.

Конституционни съдии:

Румен Ненков

Кети Маркова