Конституция | Правилници |
Кодекси | Правилници по прилагане |
Наредби | Последен брой на ДВ |
Закони |
НАРЕДБА НА СТОЛИЧЕН ОБЩИНСКИ СЪВЕТ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СОЦИАЛНИТЕ УСЛУГИ "АСИСТЕНТИ ЗА НЕЗАВИСИМ ЖИВОТ" (ЗАГЛ. ИЗМ. - РЕШЕНИЕ № 42 ОТ 17.01.2008 Г., ИЗМ. - РЕШЕНИЕ № 443 ОТ 19.07.2012 Г.)
Приета с Решение № 747 на СОС по Протокол № 116 от 26.07.2007 г.; изм. с Решение № 42 по Протокол № 5 от 17.01.2008 г.; изм. с Решение № 716 от 27.11.2008 г.; изм. с Решение № 746 по Протокол № 53 от 03.12.2009 г.; изм. и доп. с Решение № 662 по Протокол № 78 от 02.12.2010 г.; Решение № 494 по Протокол № 95 от 28.07.2011 г.; изм. и доп. с Решение № 443 по Протокол № 21 от 19.07.2012 г.; изм. и доп. с Решение № 507 по Протокол № 27 от 11.10.2012 г., изм. и доп. с Решение № 616 по Протокол № 52 от 21.11.2013 г., изм. и доп. с Решение № 675 по Протокол № 23 от 29.09.2016 г., изм. с Решение № 1596 от 13.03.2017 г. по адм. д. № 7716 /2016 г. на Адм. съд София-град, изм. и доп. с Решение № 439 по Протокол № 37 от 20.07.2017 г., изм. с Решение № 15592 от 19.12.2017 г. по адм. д. № 5630/2017 г. на ВАС, изм. и доп. с Решение № 520 по Протокол № 80 от 25.07.2019 г., изм. и доп. с Решение № 176 по Протокол № 31 от 08.04.2021 г., изм. с Решение № 43 по Протокол № 29 от 30.01.2025 г.
Глава първа.
ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
Глава втора.
ПОЛЗВАТЕЛИ НА УСЛУГИТЕ "АСИСТЕНТИ ЗА НЕЗАВИСИМ ЖИВОТ" (ЗАГЛ. ИЗМ. - РЕШЕНИЕ № 42 ПО ПРОТОКОЛ № 5 ОТ 17.01.2008 Г., ИЗМ. - РЕШЕНИЕ № 443 ПО ПРОТОКОЛ № 21 ОТ 19.07.2012 Г.)
Раздел I.
Асистент за независим и активен живот (Ново загл. - Решение № 443 по Протокол № 21 от 19.07.2012 г.)
Раздел II.
Асистент за независимо детство (Нов - Решение № 443 по Протокол № 21 от 19.07.2012 г.)
Раздел III.
Взаимоотношения с асистентите (Ново загл. - Решение № 443 по Протокол № 21 от 19.07.2012 г.)
Глава трета.
АСИСТЕНТ ЗА НЕЗАВИСИМ ЖИВОТ
Глава четвърта.
ПРОЦЕДУРА ЗА ВКЛЮЧВАНЕ В УСЛУГИТЕ "АСИСТЕНТИ ЗА НЕЗАВИСИМ ЖИВОТ" (ЗАГЛ. ИЗМ. - РЕШЕНИЕ № 42 ПО ПРОТОКОЛ № 5 ОТ 17.01.2008 Г., ИЗМ. - Решение № 443 по Протокол № 21 от 19.07.2012 г.)
Глава пета.
ФИНАНСОВО ОСИГУРЯВАНЕ И ОТЧЕТНОСТ
Глава шеста.
КОНТРОЛ И САНКЦИИ
Допълнителни разпоредби
Преходни и Заключителни разпоредби
РЕШЕНИЕ № 42 НА СТОЛИЧНИЯ ОБЩИНСКИ СЪВЕТ ОТ 17.01.2008 Г.
РЕШЕНИЕ № 439 НА СТОЛИЧНИЯ ОБЩИНСКИ СЪВЕТ ОТ 20.07.2017 Г.
РЕШЕНИЕ № 520 НА СТОЛИЧНИЯ ОБЩИНСКИ СЪВЕТ ОТ 25.07.2019 Г. ЗА ПРИЕМАНЕ НА НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СОЦИАЛНА УСЛУГА "АСИСТЕНТ ЗА НЕЗАВИСИМ ЖИВОТ"
РЕШЕНИЕ № 176 НА СТОЛИЧНИЯ ОБЩИНСКИ СЪВЕТ ОТ 08.04.2021 Г.
РЕШЕНИЕ № 43 НА СТОЛИЧНИЯ ОБЩИНСКИ СЪВЕТ ОТ 30.01.2025 Г.
ДО .................................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ от
.......................................................................................................................................................... (трите имена на лицето, кандидатстващо за ползвател на услугата) ЕГН ............................., адрес по местоживеене: гр. .................................................................., ж.к. ......................................................................., ул. ........................................, бл. ............., вх. ..................., ап. .................., тел.: ....................... .......................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител) .......................................................................................................................................................... (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ..........................................., На основание чл. 5 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че желая да ползвам социалната услуга "Асистент за независим и активен живот".
Заявявам, че желая да ползвам услугата чрез: 1. Столична община 0 2. друг регистриран доставчик на социални услуги 0 - ........................................................... Прилагам следните документи: 1. Експертно решение на ТЕЛК или НЕЛК - копие и оригинал за справка. 2. Лична карта на кандидата за ползвател - оригинал (за справка) и нотариално заверено пълномощно (когато е приложимо) - оригинал (за справка). 3. Декларация по образец (Приложение № 1.2) от кандидата и/или законния му представител, че ползва или не ползва лична помощ по реда на Закона за личната помощ, дейности, финансирани от националния бюджет, бюджета на Общността или друга донорска програма за задоволяване на същите потребности и/или сходни социални услуги в домашна среда: личен асистент, социален асистент, домашен помощник. 4. Декларация по образец (Приложение № 1.3) от кандидата и/или законния му представител, че полага грижи за непълнолетното си дете или приемно дете. 5. Заявление по образец (Приложение № 1.5) от кандидата и/или законния му представител за избор на асистент/и. 6. Документи за участие на кандидата в други дейности за активно социално включване, насочени към пълноценно участие в икономическия, образователния, социално-културния живот и други такива, насочени към подобряване на здравословното му състояние. 7. Декларация по образец (Приложение № 1.6) за липса на промяна в документите и обстоятелствата. А) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа като: ? Решение на хартиен носител; ? Електронно решение подписано с КЕП. Б) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа чрез: ? лицензиран пощенски оператор на посочения адрес; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител) ? лично от Бюро за социални услуги "....................................................................."; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на решението когато избора е по т. А) - електронно решение, подписано с КЕП) ? по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване. * (само в случаите когато заявителя разполага с персонален профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване)
Дата: ....................................... Подпис: ...................................
* Електронни заявления могат да се подават чрез Системата за сигурно електронно връчване чрез персоналния профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване
Дата: ....................................... Подпис: .....................................
|
ДО .................................................................................
ЕЛЕКТРОННО ЗАЯВЛЕНИЕ от
.......................................................................................................................................................... (трите имена на лицето, кандидатстващо за ползвател на услугата) ЕГН ............................., адрес по местоживеене: гр. ...................................................., ж.к. ........................................., ул. ........................................, бл. ............., вх. ..................., ап. .................., тел.: ....................... .......................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител) .......................................................................................................................................................... (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ..........................................., На основание чл. 5 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че желая да ползвам социалната услуга "Асистент за независим и активен живот".
Заявявам, че желая да ползвам услугата чрез: 1. Столична община 0 2. друг регистриран доставчик на социални услуги 0 - .......................................................... Прилагам следните документи: 1. Експертно решение на ТЕЛК или НЕЛК. 2. Нотариално заверено пълномощно (когато е приложимо). 3. Декларация по образец (Приложение № 1.2Е) от кандидата и/или законния му представител, че ползва или не ползва лична помощ по реда на Закона за личната помощ, дейности, финансирани от националния бюджет, бюджета на Общността или друга донорска програма за задоволяване на същите потребности и/или сходни социални услуги в домашна среда: личен асистент, социален асистент, домашен помощник. 4. Декларация по образец (Приложение № 1.3Е) от кандидата и/или законния му представител, че полага грижи за непълнолетното си дете или приемно дете. 5. Заявление по образец (Приложение № 1.5Е) от кандидата и/или законния му представител за избор на асистент/и. 6. Документи за участие на кандидата в други дейности за активно социално включване, насочени към пълноценно участие в икономическия, образователния, социално- културния живот и други такива, насочени към подобряване на здравословното му състояние. 7. Декларация по образец (Приложение № 1.6Е) за липса на промяна в документите и обстоятелствата. * Документите се прилагат като прикачени файлове към заявлението А) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа като: 0 Решение на хартиен носител; 0 Електронно решение подписано с КЕП. Б) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа чрез: 0 лицензиран пощенски оператор на посочения адрес; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител) 0 лично от Бюро за социални услуги " .................................................................................. "; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на решението когато избора е по т. А) - електронно решение, подписано с КЕП) 0 по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване. |
ДО .................................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ от
................................................................................................................................................................. (трите имена на лицето, кандидатстващо за ползвател на услугата)
................................................................................................................................................................. (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 2, ал. 2 и чл. 5, ал. 2, т. 3 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот", декларирам, че: - ...................................... лична помощ по реда на Закона за личната помощ, дейности, /ползвам/не ползвам/ финансирани от националния бюджет, бюджета на Общността или друга донорска програма за задоволяване на същите потребности и/или сходни социални услуги в домашна среда: личен асистент, социален асистент, домашен помощник
.................................................................................................................................................................... /наименование на сходната услуга и дейността или програмата/
със срок от .................................... до ..............................................
Дата : ...................... Подпис: .............................
|
ДО .................................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ от
................................................................................................................................................................. (трите имена на лицето, кандидатстващо за ползвател на услугата)
................................................................................................................................................................. (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 2, ал. 2 и чл. 5, ал. 3, т. 3 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот", декларирам, че: - ...................................... лична помощ по реда на Закона за личната помощ, дейности, /ползвам/не ползвам/ финансирани от националния бюджет, бюджета на Общността или друга донорска програма за задоволяване на същите потребности и/или сходни социални услуги в домашна среда: личен асистент, социален асистент, домашен помощник
със срок от .................................... до ..............................................
Х _____________________________
|
ДО .................................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ от
................................................................................................................................................................. (трите имена на лицето, кандидатстващо за ползвател на услугата)
................................................................................................................................................................. (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 5, ал. 2, т. 7 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот", декларирам, че полагам грижи за: 1. непълнолетното ми дете ...................................................................................................................... 2. приемното ми дете ...............................................................................................................................
Дата : ...................... Подпис: .............................
|
ДО .................................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ от
................................................................................................................................................................. (трите имена на лицето, кандидатстващо за ползвател на услугата)
................................................................................................................................................................. (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 5, ал. 3, т. 6 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот", декларирам, че полагам грижи за: 1. непълнолетното ми дете ................................................................................ 2. приемното ми дете .........................................................................................
Х _____________________________
|
|
ДО .................................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ от
................................................................................................................................................................. (трите имена на лицето, кандидатстващо за ползвател на услугата) ................................................................................................................................................................. (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
Заявявам, че желая да ползвам следните асистенти по Наредба за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот": 1. ............................................................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................................................ 4. ............................................................................................................................................................ 5. ............................................................................................................................................................
Дата : ...................... Подпис: ............................. |
ДО .................................................................................
ЕЛЕКТРОННО ЗАЯВЛЕНИЕ от
................................................................................................................................................................. (трите имена на лицето, кандидатстващо за ползвател на услугата) ................................................................................................................................................................. (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
Заявявам, че желая да ползвам следните асистенти по Наредба за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот": 1. ............................................................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................................................ 4. ............................................................................................................................................................ 5. ............................................................................................................................................................
Х _____________________________
|
ДЕКЛАРАЦИЯ от
................................................................................................................................................................. (трите имена кандидата)
................................................................................................................................................................. (трите имена на законния представител)
На основание чл. 5, ал. 5/чл. 9, ал. 4 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот"
ДЕКЛАРИРАМ
Че не е налице промяна в последно подадените от мен документи и декларираните от мен обстоятелства, свързани със социалната услуга "Асистент за независим и активен живот".
Дата : ...................... Подпис: .............................
|
ДЕКЛАРАЦИЯ от
................................................................................................................................................................. (трите имена кандидата)
................................................................................................................................................................. (трите имена на законния представител)
На основание чл. 5, ал. 5/чл. 9, ал. 4 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот"
ДЕКЛАРИРАМ
Че не е налице промяна в последно подадените от мен документи и декларираните от мен обстоятелства, свързани със социалната услуга "Асистент за независим и активен живот".
Х _____________________________
|
СТОЛИЧНА ОБЩИНА ___________________________________________________________________________________ София 1000,бул."Кн. Мария Луиза № 88, ет. 5, телефонен номератор 8035900, факс 8035935,dsd.sofia.bg
БСУ " .........................." РАЙОН ".................................."
АНКЕТА ЗА ПОТРЕБНОСТИТЕ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СОЦИАЛНАТА УСЛУГА "АСИСТЕНТ ЗА НЕЗАВИСИМ И АКТИВЕН ЖИВОТ"
На ................................................................................................................................................................ ЕГН: ............................... Законен представител/попечител/настойник - .....................................................................................................................................................................
І. ЗДРАВОСЛОВНО СЪСТОЯНИЕ /ОПИСАНИЕ НА ЕР НА ТЕЛК, НЕЛК/: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ІІ. СЕМЕЙНА СРЕДА Живее: 0 сам/а 0 с пълнолетен син/дъщеря 0 със съпруг/а 0 сам/а с непълнолетното си дете или приемно дете 0 със съпруг/а без увреждания и непълнолетното си или приемно дете 0 със съпруг/а с увреждания и непълнолетното си или приемно дете 0 с родственици Становище на лицето .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ІІІ. ФИЗИЧЕСКО СЪСТОЯНИЕ 1. Двигателна активност: 0 Може да се движи сам/а 0 Частично може да се движи сам/а 0 Не може да се движи сам/а 2. Степен на самообслужване: · Хранене, прием на течности 0 Може да се храни и приема течности сам/а 0 Изпитва затруднения да се храни и приема течности сам/а 0 Не може да се храни сам/а · Приготвяне на храна 0 Може да приготвя храна сам/а 0 Частично може да приготвя храна сам/а 0 Не може да приготвя храна сам/а · Снабдяване с необходимите стоки 0 Може да се снабдява с необходимите стоки сам/а 0 Частично може да се снабдява с необходимите стоки сам/а 0 Не може да се да се снабдява с необходимите стоки сам/а · Поддържане на личната хигиена 0 Може да поддържа личната си хигиена сам/а 0 Частично може да поддържа личната си хигиена сам/а 0 Не може да поддържам личната си хигиена сам/а · Поддържане на хигиената в жилищните помещения 0 Може да поддържа хигиената в жилищните си помещения сам/а 0 Частично може да поддържа хигиената в жилищните си помещения сам/а 0 Не може да поддържа хигиената в жилищните си помещения сам/а · Прием на лекарства, лечебни манипулации 0 Може да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а 0 Изпитва затруднения да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а 0 Не може да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а · Посещения при лекар, настаняване в болница 0 Може да посещава лекар, болница сам/а 0 Изпитва затруднения да посещава лекар, болница сам/а 0 Не може да посещава лекар, болница сам/а 3. Помощни технически средства: 0 не ползва 0 ползва Какви: ........................................................................................................................................................... Становище на лицето ............................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ІV. СЕНЗИТИВНО СЪСТОЯНИЕ 1. Комуникация: · Виждане 0 Вижда 0 Частично вижда 0 не вижда /100% слепота съгласно ТЕЛК/ · Чуване 0 Чува 0 Има намален слух 0 не чува /100% глухота съгласно ТЕЛК/ · Говорене 0 Говори 0 Изпитва затруднения да говори 0 Не говори Становище на лицето .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... V. СОЦИАЛНА АКТИВНОСТ: 1. Трудова дейност: 0 Работи: Къде: ............................................................................................................................................. 0 Има сключен: 0 Трудов договор (служебно правоотношение) - .................часа/ месечно; 0 Граждански договор - .................часа/ месечно; 0 Не работи. Становище на лицето .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... 2. Учебна дейност: 0 Посещава учебно заведение или организация за професионална квалификация: 0 Редовна или вечерна форма на обучение; 0 Задочна форма на обучение; 0 Индивидуална форма на обучение извън дома; 0 Индивидуална форма на обучение в дома; 0 Дистанционна форма на обучение. 0 Не посещава учебно заведение или организация за професионална квалификация. 3. При извършване едновременно на трудова дейност и учебна дейност се определят точки за класиране и часове само за едната дейност по писмено заявено в Приложения № 1.7 желание на кандидата или ползвателя. Желая да бъда оценен/а от комисията за: 0 Трудова дейност 0 Учебна дейност Становище на лицето .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... 3. При извършване едновременно на трудова дейност и учебна дейност се определят точки за класиране и часове само за едната дейност по писмено заявено в Приложение № 1.7 желание на кандидата или ползвателя. Желая да бъда оценен/а от комисията за: 0 Трудова дейност 0 Учебна дейност VІ. ДРУГИ ДЕЙНОСТИ ЗА АКТИВНО СОЦИАЛНО ВКЛЮЧВАНЕ: 0 Други дейности, насочени към пълноценно участие на ползвателя в икономическия, образователния, социално-културния живот и други такива, насочени към подобряване на здравословното му състояние: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Удостоверено с .......................................................................................................................................... /представен документ/ Становище на лицето .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Становище на лицето: ............................................................................................................................ Съгласен съм / Не съм съгласен с Анкетата ...................................................................................................................................................................... Желая / Не желая нова Анкета
Дата: .............................
Кандидат/законен представител ............................................................................................................. /име и подпис/ Служител от БСУ 1: ......................................................................................................................... /име и подпис/ Служител от БСУ 2: ......................................................................................................................... /име и подпис/ Забележки на служителите от БСУ /попълва се след приключване на анкетата/: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Служител от БСУ 1: ......................................................................................................................... /име и подпис/ Служител от БСУ 2: ......................................................................................................................... /име и подпис/
|
ДО ....................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на кандидат/ползвател на услугата) ЕГН ......................, .................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител) .................................................................................................................................................................... (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 5, ал. 6/чл. 17, ал. 3 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че е налице промяна в обстоятелствата, свързани със социалната услуга "Асистенти за независим и активен живот", поради което желая да бъде извършена нова "Анкета на потребностите".
Прилагам следните документи: 1. .................................................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................................................. 3. .................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... А) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа като: 0 Решение на хартиен носител; 0 Електронно решение подписано с КЕП. Б) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа чрез: 0 лицензиран пощенски оператор на посочения в заявлението адрес; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител) 0 лично от Бюро за социални услуги "......................................................................"; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на решението когато избора е по т. А) - електронно решение, подписано с КЕП) 0 по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване. * (само в случаите когато заявителя разполага с персонален профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване)
Дата : ...................... Подпис: ...................................
* Електронни заявления могат да се подават чрез Системата за сигурно електронно връчване чрез персоналния профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване
|
ДО ....................................................................
ЕЛЕКТРОННО ЗАЯВЛЕНИЕ от
................................................................................................................................. (трите имена на кандидат/ползвател на услугата) ЕГН ......................, .................................................................................................................................. (трите имена на законния представител) ................................................................................................................................... (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 5, ал. 6/чл. 17, ал. 3 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че е налице промяна в обстоятелствата, свързани със социалната услуга "Асистенти за независим и активен живот", поради което желая да бъде извършена нова "Анкета на потребностите".
Прилагам следните документи: 1. ........................................................................................................................ 2. ........................................................................................................................ 3. ........................................................................................................................ ............................................................................................................................ * Документите се прилагат като прикачени файлове към заявлението А) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа като: 0 Решение на хартиен носител; 0 Електронно решение подписано с КЕП. Б) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа чрез: 0 лицензиран пощенски оператор на посочения в заявлението адрес; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител) 0 лично от Бюро за социални услуги "........................................................." * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на решението когато избора е по т. А) - електронно решение, подписано с КЕП) 0 по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване.
Х _____________________________
|
ДО ....................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ от
................................................................................................................................................................ (трите имена на лицето, кандидатстващо за асистент на услугата) ЕГН ......................, адрес за кореспонденция: гр. ........................................................................., ж.к. ......................................................................., ул. ........................................, бл. ............., вх. ..................., ап. .................., тел.: .............................. ................................................................................................................................................................ (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 9 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че желая да бъда асистент. Предпочитанията ми са да работя със следните ползватели на услугата: 1. .................................................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................................................. 3. ..................................................................................................................................................................
Прилагам следните документи: 1. Автобиография. 2. Лична карта - оригинал (за справка) и нотариално заверено пълномощно (когато е приложимо) - оригинал (за справка). 3. Удостоверение от местоработата, ако кандидатът за асистент работи или декларация, че не работи. 4. Декларация по образец (Приложение № 1.10) че кандидатът за асистент не е лице с трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, на което е определена чужда помощ. 5. Декларация по образец (Приложение № 1.6) за липса на промяна в документите и обстоятелствата. А) Заявявам желанието си сметка за изплатени суми по чл. 45, ал. 4 от ЗДФЛ да получа като: ? Сметка на хартиен носител; ? Електронна сметка подписана с КЕП. Б) Заявявам желанието си сметка за изплатени суми по чл. 45, ал. 4 от ЗДФЛ да получа чрез: ? лично от Бюро за социални услуги "........................................................................"; * (в случаите когато е избора по т. А) е сметка на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на сметката когато избора е по т. А) - електронна сметка, подписана с КЕП) ? по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване. *(само в случаите когато заявителя разполага с персонален профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване).
Дата : ...................... Подпис: .............................
* Електронни заявления могат да се подават чрез Системата за сигурно електронно връчване чрез персоналния профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване |
ДО ....................................................................
ЕЛЕКТРОННО ЗАЯВЛЕНИЕ от
................................................................................................................................................................ (трите имена на лицето, кандидатстващо за асистент на услугата) ЕГН ......................, адрес за кореспонденция: гр. ....................................................., ж.к. ............................................, ул. ........................................, бл. ............., вх. ..................., ап. .................., тел.: .............................. ................................................................................................................................................................ (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 9 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че желая да бъда асистент. Предпочитанията ми са да работя със следните ползватели на услугата: 1. .................................................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................................................. 3. ..................................................................................................................................................................
Прилагам следните документи: 1. Автобиография. 2. Лична карта - оригинал (за справка) и нотариално заверено пълномощно (когато е приложимо) - оригинал (за справка). 3. Удостоверение от местоработата, ако кандидатът за асистент работи или декларация, че не работи. 4. Декларация по образец (Приложение № 1.10Е) че кандидатът за асистент не е лице с трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, на което е определена чужда помощ. 5. Декларация по образец (Приложение № 1.6Е) за липса на промяна в документите и обстоятелствата. * Документите се прилагат като прикачени файлове към заявлението А) Заявявам желанието си сметка за изплатени суми по чл. 45, ал. 4 от ЗДФЛ да получа като: ? Сметка на хартиен носител; ? Електронна сметка подписана с КЕП. Б) Заявявам желанието си сметка за изплатени суми по чл. 45, ал. 4 от ЗДФЛ да получа чрез: ? лично от Бюро за социални услуги "........................................................................"; * (в случаите когато е избора по т. А) е сметка на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на сметката когато избора е по т. А) - електронна сметка, подписана с КЕП) ? по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване. * (само в случаите когато заявителя разполага с персонален профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване).
Х _____________________________
|
ДО ....................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на лицето, кандидатстващо за асистент на услугата)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 9, ал. 2, т. 4 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот", декларирам, че не съм лице с трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, на което е определена чужда помощ.
Дата : ...................... Подпис: .............................
|
ДО ....................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на лицето, кандидатстващо за асистент на услугата)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 9, ал. 3, т. 4 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот", декларирам, че не съм лице с трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, на което е определена чужда помощ.
Х _____________________________
|
СПОРАЗУМЕНИЕ
Днес ....................................20... г., в гр. София между:
.................................................................................................................................................................... (трите имена на ползвателя на услугата) ЕГН ......................, постоянен адрес: гр. ..........................................................................., ж.к. ........................................., ул. ..................................................................................., бл. ............., вх. ..................., ап. .................. .................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител ) ЕГН ......................, постоянен адрес: гр. ..........................................................................., ж.к. ........................................., ул. ..................................................................................., бл. ............., вх. ..................., ап. .................. наричан за краткост Възложител и .................................................................................................................................................................... (трите имена на лицето, кандидатстващо за асистент по услугата) ЕГН ......................, постоянен адрес: гр. ..........................................................................., ж.к. ........................................., ул. ..................................................................................., бл. ............., вх. ..................., ап. .................. наричан за краткост Изпълнител
СЕ СКЛЮЧИ НАСТОЯЩОТО СПОРАЗУМЕНИЕ ЗА СЛЕДНОТО: Чл. 1. Възложителят възлага, а Изпълнителят приема да изпълни следните услуги, описани в Карта за определяне на необходимите часове за предоставяне на социалната услуга "Асистент за независим и активен живот" на Възложителя, в качеството на Асистент за независим живот: Чл. 2. Изпълнителят е длъжен да бъде точен и да спазва договорените часове. Чл. 3. В случай на възникнало препятствие /болест, неотложен ангажимент и др./ за изпълнение на задълженията си по настоящото споразумение, Изпълнителят е длъжен да уведоми Възложителя своевременно, с оглед последния да има възможност да потърси услугите на друг асистент. Чл. 4. Възложителят е длъжен да бъде точен и да спазва договорените часове. Чл. 5. Настоящото споразумение се сключва за срок от ..................... месец/а. Чл. 6. Настоящото споразумение може да бъде прекратено на следните основания: т. 1. по взаимно съгласие между страните; т. 2. едностранно, от Възложителя - ...................... предизвестие; т. 3. едностранно, от Изпълнителя - ...................... предизвестие. Чл. 7. В случай, че възникне нужда от допълнителни услуги, Изпълнителят има възможност и е съгласен да ги поеме, страните се договарят допълнително в нарочен Анекс, неразделна част от настоящото споразумение. Чл. 8. Всички спорове възникнали във връзка с породените от това споразумение отношения се уреждат между страните съобразно с действащото българско законодателство.
Настоящото споразумение се състави в три еднообразни екземпляра и се подписа както следва:
Възложител: ...................... Изпълнител: ......................
|
ИЗМЕРИТЕЛ НА БРОЯ ТОЧКИ ЗА КЛАСИРАНЕ НА КАНДИДАТИТЕ ЗА ПОЛЗВАТЕЛИ НА СОЦИАЛНАТА УСЛУГА "АСИСТЕНТ ЗА НЕЗАВИСИМ И АКТИВЕН ЖИВОТ" | |||
КАТЕГОРИЯ |
|
|
БРОЙ ТОЧКИ |
СЕМЕЙНА СРЕДА |
Живее: |
сам/а |
5 т. |
със съпруг/а |
0 т. | ||
с пълнолетен син/дъщеря |
0 т. | ||
с родственици |
0 т. | ||
сам/а с непълнолетното си дете или приемно дете |
10 т. | ||
със съпруг/а без увреждане и непълнолетното си или приемно дете |
2 т. | ||
със съпруг/а с увреждане и непълнолетното си или приемно дете |
5 т. | ||
ФИЗИЧЕСКО СЪСТОЯНИЕ |
Двигателна активност: |
може да се движи сам/а |
0 т. |
частично може да се движи сам/а |
2 т. | ||
не може да се движи сам/а |
3 т. | ||
Хранене, прием на |
може да се храни и приема течности сам/а |
0 т. | |
изпитва затруднения да се храни и приема течности сам/а |
2 т. | ||
не може да се храни сам/а |
3 т. | ||
Приготвяне на храна |
може да приготвя храна сам/а |
0 т. | |
частично може да приготвя храна сам/а |
2 т. | ||
не може да приготвя храна сам/а |
3 т. | ||
Снабдяване с |
може да се снабдява с необходимите стоки сам/а |
0 т. | |
частично може да се снабдява с необходимите стоки сам/а |
2 т. | ||
не може да се да се снабдява с необходимите стоки сам/а |
3 т. | ||
Поддържане на |
може да поддържа личната си хигиена сам/а |
0 т. | |
частично може да поддържа личната си хигиена сам/а |
2 т. | ||
не може да поддържам личната си хигиена сам/а |
3 т. | ||
Поддържане на |
може да поддържа хигиената в жилищните си помещения сам/а |
0 т. | |
частично може да поддържа хигиената в жилищните си помещения сам/а |
2 т. | ||
не може да поддържа хигиената в жилищните си помещения сам/а |
3 т. | ||
Прием на лекарства, |
може да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а |
0 т. | |
изпитва затруднения да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а |
2 т. | ||
не може да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а |
3 т. | ||
Посещения при лекар, настаняване в болница |
може да посещава лекар, болница сам/а |
0 т. | |
изпитва затруднения да посещава лекар, |
2 т. | ||
не може да посещава лекар, болница сам/а |
3 т. | ||
Помощни технически средства: |
не ползва |
0 т. | |
ползва |
5 т. | ||
СЕНЗИТИВНО СЪСТОЯНИЕ |
Виждане |
вижда |
0 т. |
частично вижда |
2 т. | ||
не вижда /100% слепота съгласно ТЕЛК/ |
3 т. | ||
Чуване |
чува |
0 т. | |
има намален слух |
2 т. | ||
не чува /100% глухота съгласно ТЕЛК/ |
3 т. | ||
Говорене |
говори |
0 т. | |
изпитва затрудения да говори |
2 т. | ||
не говори |
3 т. | ||
СОЦИАЛНА АКТИВНОСТ - ТРУДОВА ДЕЙНОСТ |
Има сключен |
трудов договор (служебно правоотношение) - ............ часа/месечно; |
15 до 30 т. 5 до 10 т. |
Не работи |
0 т. | ||
СОЦИАЛНА АКТИВНОСТ - УЧЕБНА ДЕЙНОСТ |
Посещава учебно заведение или организация за професионална квалификация |
- редовна или вечерна форма на обучение; - задочна форма на обучение; - индивидуална форма на обучение извън дома; - индивидуална форма на обучение в дома; - дистанционна форма на обучение. |
до 30 т.
до 20 т. до 30 т.
до 10 т.
до 10 т. |
Не посещава учебно заведение или организация за професионална квалификация |
0 т. | ||
ДРУГИ ДЕЙНОСТИ ЗА АКТИВНО СОЦИАЛНО ВКЛЮЧВАНЕ |
Други дейности за активно социално включване, насочени към пълноценно участие на ползвателя в икономическия, образователния, социално-културния живот и други такива, насочени към подобряване на здравословното му състояние |
|
до 20 т. |
ОБЩ БРОЙ ТОЧКИ: |
|
|
|
РЕШЕНИЕ ОТНОСНО ПОЛЗВАНЕТО НА СОЦИАЛНАТА УСЛУГА "АСИСТЕНТ ЗА НЕЗАВИСИМ И АКТИВЕН ЖИВОТ"
Комисията за разглеждане на подадените документи за ползване на социалните услуги "Асистенти за независим живот", назначена със Заповед № ......................./........................ г. на кмета на Столична община:
1. На основание ............................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... Реши: ........................................... /разрешава/отказва/ на .................................................................................................................................................... /имена/ /ЕГН/ ползването на социалната услуга "Асистент за независим и активен живот", тъй като същият/ата .......................................................................... на условията, посочени в /отговаря/не отговаря/ чл. ........................... от НПСУАНЖ ............................................................................................ 2. На основание чл. ........................................................................................... от НПСУАНЖ, "Анкета на потребностите" от ..................................... г., наличните документи и в съответствие с "Измерителя на броя точки за класиране на кандидатите за ползватели на социалната услуга "Асистент за независим и активен живот" (Приложение № 1.12 към НПСУАНЖ). Реши: определя на горепосоченото лице следния брой точки за класиране за ползване на социалната услуга "Асистент за независим и активен живот":
3. Въз основа на Класиране на кандидатите, извършено на ..................................................., горепосоченото лице: - НЕ СЕ ВКЛЮЧВА в социалната услуга - СЕ ВКЛЮЧВА в социалната услуга, считано от .................................................................. с определените часове месечно в Карта за определяне на необходимите часове за предоставяне на социалната услуга "Асистент за независим и активен живот" - Приложение № 1.15 към НПСУАНЖ
Мотиви: ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................
Решението може да бъде обжалвано чрез Комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ пред кмета на Столична община в 14-дневен срок от получаването му.
Председател на комисията .......................................................................................................... /име, подпис/ Дата: .........................
|
КАРТА ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА НЕОБХОДИМИТЕ ЧАСОВЕ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СОЦИАЛНАТА УСЛУГА "АСИСТЕНТ ЗА НЕЗАВИСИМ И АКТИВЕН ЖИВОТ"
Вземайки предвид "Анкета за потребностите" - Приложение № 1.7 към НПСУАНЖ от .................................... г. и наличните документи, Комисията за разглеждане на подадените документи за ползване на социалните услуги "Асистенти за независим живот", назначена със Заповед № .................../.................. г. на кмета на Столична община на основание ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
РЕШИ:
определя на ................................................................................................................................... следния брой часове месечно: | ||
ЕЖЕДНЕВНО ОБСЛУЖВАНЕ |
|
БРОЙ ЧАСОВЕ |
1. Помощ при хранене, прием на течности |
|
|
Може да се храни и приема течности сам/а |
0 часа |
|
Частично може да се храни и приема течности сам/а |
до 20 часа |
|
Не може да се храни и приема течности сам/а |
до 25 часа |
|
2. Помощ при приготвяне на храна |
|
|
Може да приготвя храна сам/а |
0 часа |
|
Частично може да приготвя храна сам/а |
до 15 часа |
|
Не може да приготвя храна сам/а |
до 20 часа |
|
3. Помощ при пазаруване - снабдяване с необходимите стоки |
|
|
Може да се снабдява с необходимите стоки сам/а |
0 часа |
|
Частично може да се снабдява с необходимите стоки сам/а |
до 15 часа |
|
Не може да се снабдява с необходимите стоки сам/а |
до 20 часа |
|
4. Помощ при поддържане на личната хигиена |
|
|
Може да поддържа личната хигиена сам/а |
0 часа |
|
Частично може да поддържа личната хигиена сам/а |
до 20 часа |
|
Не може да поддържа личната хигиена сам/а |
до 40 часа |
|
5. Помощ при поддържане на хигиената в обитаваните жилищни помещения |
|
|
Може да поддържа хигиената в жилищните помещения сам/а |
0 часа |
|
Частично може да поддържа хигиената в жилищните помещения сам/а |
до 7 часа |
|
Не може да поддържа хигиената в жилищните помещения сам/а |
до 10 часа |
|
6. Помощ при прием на лекарства, лечебни манипулации |
|
|
Може да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а |
0 часа |
|
Частично може да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а |
до 5 часа |
|
Не може да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а |
до 7 часа |
|
7. Помощ за посещения при лекар, настаняване в болница |
|
|
Може да посещава лекар, болница сам/а |
0 часа |
|
Частично може да посещава лекар, болница сам/а |
до 15 часа |
|
Не може да посещава лекар, болница сам/а |
до 20 часа |
|
СОЦИАЛНА АКТИВНОСТ И ДРУГИ ДЕЙНОСТИ ЗА АКТИВНО СОЦИАЛНО ВКЛЮЧВАНЕБРОЙ ЧАСОВЕ |
БРОЙ ЧАСОВЕ | |
1. Придружаване до работното място и обратно и съдействие при упражняване на трудовата дейност |
до 50 часа |
|
2. Придружаване до учебното заведение/организацията за професионална квалификация и обратно и съдействие в учебния процес: |
|
|
- редовна и вечерна форма на обучение |
до 50 часа |
|
- задочна форма на обучение |
до 30 часа |
|
- индивидуална форма на обучение извън дома |
до 50 часа |
|
- индивидуална форма на обучение в дома |
до 20 часа |
|
- дистанционна форма на обучение |
до 20 часа |
|
3.Други дейности за активно социално включване |
до 40 часа |
|
ОБЩ БРОЙ ЧАСОВЕ: |
|
|
Мотиви: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
Решението може да бъде обжалвано чрез Комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ пред кмета на Столична община в 14-дневен срок от получаването му.
Председател на комисията ............................................................................................................... /име, подпис/ Дата: .........................
|
Отчет за извършените дейности от асистент по социалната услуга "Асистент за независим и активен живот"
от ................................................................................................................................................................. асистент за независим живот на .............................................................................................................. месец ............................. година ..........................
| ||||
Дата |
Време от денонощието на изработените часове. Общ брой часове |
Общ брой часове |
Подпис на асистента |
Подпис на ползвателя |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
19 |
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
21 |
|
|
|
|
22 |
|
|
|
|
23 |
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
26 |
|
|
|
|
27 |
|
|
|
|
28 |
|
|
|
|
29 |
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
31 |
|
|
|
|
Общ брой часове ___________________ Сума за изплащане _____________________
|
ДО ....................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на детето, кандидатстващо за ползвател на услугата) ЕГН ......................, адрес по местоживеене: гр. ............................................................, ж.к. ........................................., ул. ................................................., бл. ............., вх. ..................., ап. .................., тел.: .......................
.................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител) ........................................................................................................................................................... (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 6б от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че желая да ползвам социалната услуга "Асистент за независимо детство". Заявявам, че желая да ползвам услугата чрез: 1. Столична община 0 2. друг регистриран доставчик на социални услуги 0 - ........................................................... Прилагам следните документи: 1. Експертно решение на ТЕЛК или НЕЛК - копие и оригинал за справка. 2. Лична карта на кандидата за ползвател (за лица над 14-годишна възраст) - оригинал (за справка) и нотариално заверено пълномощно (когато е приложимо). 3. Декларация по образец (Приложение № 2.2) от кандидата и/или законния му представител, че ползва или не ползва лична помощ по реда на Закона за личната помощ, дейности, финансирани от националния бюджет, бюджета на Общността или друга донорска програма за задоволяване на същите потребности и/или сходни социални услуги в домашна среда: личен асистент, социален асистент, домашен помощник. 4. Ако кандидатът за социалната услуга учи или посещава детска градина - уверение в което е отразено, че детето е записано за настоящата година или служебна бележка от детската градина, училището или организацията за професионална квалификация, както и документ за платена такса за обучението. 5. Заявление по образец (Приложение № 2.3) от кандидата и/или законния му представител за избор на асистент/и. 6. Документи за участие на кандидата в други дейности за активно социално включване, насочени към пълноценно участие в икономическия, образователния, социално-културния живот и други такива, насочени към подобряване здравословното му състояние. 7. Декларация по образец (Приложение № 2.4) за липса на промяна в документите и обстоятелствата. А) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа като: ? Решение на хартиен носител; ? Електронно решение подписано с КЕП. Б) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа чрез: ? лицензиран пощенски оператор на посочения адрес; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител) ? лично от Бюро за социални услуги "........................................................................"; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на решението когато избора е по т. А) - електронно решение, подписано с КЕП) ? по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване. * (само в случаите когато заявителя разполага с персонален профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване)
Дата: ....................................... Подпис: .....................................
* Електронни заявления могат да се подават чрез Системата за сигурно електронно връчване чрез персоналния профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване. |
ДО ....................................................................
ЕЛЕКТРОННО ЗАЯВЛЕНИЕ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на детето, кандидатстващо за ползвател на услугата) ЕГН ......................, адрес по местоживеене: гр. ............................................................, ж.к. ........................................., ул. ................................................., бл. ............., вх. ..................., ап. .................., тел.: .......................
.................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител) ........................................................................................................................................................... (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 6б от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че желая да ползвам социалната услуга "Асистент за независимо детство". Заявявам, че желая да ползвам услугата чрез: 1. Столична община 0 2. друг регистриран доставчик на социални услуги 0 - ........................................................... Прилагам следните документи: 1. Експертно решение на ТЕЛК или НЕЛК - копие и оригинал за справка. 2. Лична карта на кандидата за ползвател (за лица над 14-годишна възраст) - оригинал (за справка) и нотариално заверено пълномощно (когато е приложимо). 3. Декларация по образец (Приложение № 2.2Е) от кандидата и/или законния му представител, че ползва или не ползва лична помощ по реда на Закона за личната помощ, дейности, финансирани от националния бюджет, бюджета на Общността или друга донорска програма за задоволяване на същите потребности и/или сходни социални услуги в домашна среда: личен асистент, социален асистент, домашен помощник. 4. Ако кандидатът за социалната услуга учи или посещава детска градина - уверение в което е отразено, че детето е записано за настоящата година или служебна бележка от детската градина, училището или организацията за професионална квалификация, както и документ за платена такса за обучението. 5. Заявление по образец (Приложение № 2.3Е) от кандидата и/или законния му представител за избор на асистент/и. 6. Документи за участие на кандидата в други дейности за активно социално включване, насочени към пълноценно участие в икономическия, образователния, социално-културния живот и други такива, насочени към подобряване здравословното му състояние. 7. Декларация по образец (Приложение № 2.4Е) за липса на промяна в документите и обстоятелствата. А) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа като: ? Решение на хартиен носител; ? Електронно решение подписано с КЕП. Б) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа чрез: ? лицензиран пощенски оператор на посочения адрес; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител) ? лично от Бюро за социални услуги "........................................................................"; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на решението когато избора е по т. А) - електронно решение, подписано с КЕП) ? по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване.
Х _____________________________
|
До ....................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на детето, кандидатстващо за ползвател на услугата) .................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 2, ал. 2 и чл. 6б, ал. 2, т. 3 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот", декларирам, че: - ....................................... лична помощ по реда на Закона за личната помощ, дейности, /ползвам/не ползвам/ финансирани от националния бюджет, бюджета на Общността или друга донорска програма за задоволяване на същите потребности и/или сходни социални услуги в домашна среда: личен асистент, социален асистент, домашен помощник
.................................................................................................................................................................... /наименование на сходната услуга и дейността или програмата/
със срок от .................................... до ..............................................
Дата : ...................... Подпис: .............................
|
До ....................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на детето, кандидатстващо за ползвател на услугата) .................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 2, ал. 2 и чл. 6б, ал. 3, т. 3 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот", декларирам, че: - ....................................... лична помощ по реда на Закона за личната помощ, дейности, /ползвам/не ползвам/ финансирани от националния бюджет, бюджета на Общността или друга донорска програма за задоволяване на същите потребности и/или сходни социални услуги в домашна среда: личен асистент, социален асистент, домашен помощник.
със срок от .................................... до ..............................................
Х _____________________________ |
ДО ....................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на детето, кандидатстващо за ползвател на услугата) .................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
Заявявам, че желая да ползвам следните асистенти по Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот": 1. ................................................................................................................................................................. 2. ................................................................................................................................................................. 3. ................................................................................................................................................................. 4. ................................................................................................................................................................. 5. .................................................................................................................................................................
Дата : ...................... Подпис: .............................
|
ДО ....................................................................
ЕЛЕКТРОННО ЗАЯВЛЕНИЕ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на детето, кандидатстващо за ползвател на услугата) .................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
Заявявам, че желая да ползвам следните асистенти по Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот": 1. ................................................................................................................................................................. 2. ................................................................................................................................................................. 3. ................................................................................................................................................................. 4. ................................................................................................................................................................. 5. .................................................................................................................................................................
Х _____________________________ |
ДЕКЛАРАЦИЯ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на кандидата)
.................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 6б, ал. 5/чл. 9, ал. 4 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот"
ДЕКЛАРИРАМ
Че не е налице промяна в последно подадените от мен документи или декларираните от мен обстоятелства, свързани със социалната услуга "Асистент за независимо детство".
Дата : ...................... Подпис: .............................
|
ДЕКЛАРАЦИЯ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на кандидата)
.................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 6б, ал. 5/чл. 9, ал. 4 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот"
ДЕКЛАРИРАМ
Че не е налице промяна в последно подадените от мен документи или декларираните от мен обстоятелства, свързани със социалната услуга "Асистент за независимо детство".
Х _____________________________
|
СТОЛИЧНА ОБЩИНА ___________________________________________________________________________________ София 1000,бул."Кн. Мария Луиза № 88, ет. 5, телефонен номератор 8035900, факс 8035935,dsd.sofia.bg
БСУ " .........................." РАЙОН ".................................."
АНКЕТА ЗА ПОТРЕБНОСТИТЕ ЗА СОЦИАЛНАТА УСЛУГА "АСИСТЕНТ ЗА НЕЗАВИСИМО ДЕТСТВО"
На ................................................................................................................................................................. ЕГН ............................... Законен представител/попечител/настойник .......................................................................................................................................................................
І. ЗДРАВОСЛОВНО СЪСТОЯНИЕ /ОПИСАНИЕ НА ЕР НА ТЕЛК, НЕЛК/: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ІІ. СЕМЕЙНА СРЕДА Живее: 0 с един родител/приемен родител/настойник/попечител 0 с двама родители/приемни родители/настойници/попечители Становище на лицето .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ІІІ. ФИЗИЧЕСКО СЪСТОЯНИЕ 1. Двигателна активност: 0 Може да се движи сам/а 0 Частично може да се движи сам/а 0 Не може да се движи сам/а 2. Степен на самообслужване: · Хранене, прием на течности 0 Може да се храни и приема течности сам/а 0 Изпитва затруднения да се храни и приема течности сам/а 0 Не може да се храни сам/а · Поддържане на личната хигиена 0 Може да поддържа личната си хигиена сам/а 0 Частично може да поддържа личната си хигиена сам/а 0 Не може да поддържам личната си хигиена сам/а · Прием на лекарства, лечебни манипулации 0 Може да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а 0 Изпитва затруднения да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а 0 Не може да приема лекарства или извършва лечебни манипулации сам/а · Посещения при лекар, настаняване в болница 0 Посещава лекар, болница без затруднения 0 Посещава лекар, болница със затруднения 0 Посещава лекар, болница със сериозни затруднения 3. Помощни технически средства: 0 не ползва 0 ползва Какви: ........................................................................................................................................................... Становище на лицето ............................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ІV. СЕНЗИТИВНО СЪСТОЯНИЕ 1. Комуникация: · Виждане 0 Вижда 0 Частично вижда 0 не вижда /100% слепота съгласно ТЕЛК/ · Чуване 0 Чува 0 Има намален слух 0 не чува /100% глухота съгласно ТЕЛК/ · Говорене 0 Говори 0 Изпитва затруднения да говори 0 Не говори Становище на лицето .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... V. СОЦИАЛНА АКТИВНОСТ: 1. Учебна дейност: 0 Посещава детска градина, училище или организация за професионална квалификация: 0 Редовна или вечерна форма на обучение; 0 Задочна форма на обучение; 0 Индивидуална форма на обучение извън дома; 0 Индивидуална форма на обучение в дома; 0 Дистанционна форма на обучение. 0 Не посещава детска градина, училище или организация за професионална квалификация. Становище на лицето .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... VІ. ДРУГИ ДЕЙНОСТИ ЗА АКТИВНО СОЦИАЛНО ВКЛЮЧВАНЕ: 0 Други дейности, насочени към пълноценно участие на ползвателя в икономическия, образователния, социално-културния живот и други такива, насочени към подобряване на здравословното му състояние: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Удостоверено с .......................................................................................................................................... /представен документ/ Становище на лицето .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Становище на лицето: ............................................................................................................................ Съгласен съм /Не съм съгласен с Анкетата ...................................................................................................................................................................... Желая /Не желая нова Анкета Дата: .............................
Кандидат/законен представител .............................................................................................................. /име и подпис/ Служител от БСУ 1: .................................................................................................................................. /име и подпис/ Служител от БСУ 2: .................................................................................................................................. /име и подпис/
Забележки на служителите от БСУ /попълва се след приключване на анкетата/: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Служител от БСУ 1: ................................................................................................................................. /име и подпис/ Служител от БСУ 2: ................................................................................................................................. /име и подпис/
|
До ...............................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на кандидат/ползвател на услугата) ЕГН ...................... .................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител)
.................................................................................................................................................................... (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 6б, ал. 6/чл. 17, ал. 3 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че е налице промяна в обстоятелствата, свързани със социалната услуга "Асистент за независимо детство", поради което желая да бъде извършена нова "Анкета на потребностите".
Прилагам следните документи:
1. ................................................................................................................................................................ 2. ................................................................................................................................................................ 3. ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... А) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа като: ? Решение на хартиен носител; ? Електронно решение подписано с КЕП. Б) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа чрез: ? лицензиран пощенски оператор на посочения в заявлението адрес; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител) ? лично от Бюро за социални услуги "........................................................................"; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на решението когато избора е по т. А) - електронно решение, подписано с КЕП) ? по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване. * (само в случаите когато заявителя разполага с персонален профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване).
Дата: ....................................... Подпис: .....................................
* Електронни заявления могат да се подават чрез Системата за сигурно електронно връчване чрез персоналния профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване. |
До ...............................................................................
ЕЛЕКТРОННО ЗАЯВЛЕНИЕ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на кандидат/ползвател на услугата) ЕГН ...................... .................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител)
.................................................................................................................................................................... (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 6б, ал. 6/чл. 17, ал. 3 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че е налице промяна в обстоятелствата, свързани със социалната услуга "Асистент за независимо детство", поради което желая да бъде извършена нова "Анкета на потребностите".
Прилагам следните документи:
1. ................................................................................................................................................................ 2. ................................................................................................................................................................ 3. ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... * Документите се прилагат като прикачени файлове към заявлението А) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа като: ? Решение на хартиен носител; ? Електронно решение подписано с КЕП. Б) Заявявам желанието си решението на комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ да получа чрез: ? лицензиран пощенски оператор на посочения в заявлението адрес; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител) ? лично от Бюро за социални услуги "........................................................................"; * (в случаите когато е избора по т. А) е решение на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на решението когато избора е по т. А) - електронно решение, подписано с КЕП) ? по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване. * (само в случаите когато заявителя разполага с персонален профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване).
Х _____________________________
|
ДО ....................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на лицето, кандидатстващо за асистент на услугата) ЕГН ......................, адрес по местоживеене: гр. ............................................................, ж.к. ........................................., ул. ................................................., бл. ............., вх. ..................., ап. .................., тел.: .......................
.................................................................................................................................................................... (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 9 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че желая да бъда асистент. Предпочитанията ми са да работя със следните ползватели на услугата: 1. .................................................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................................................. 3. ..................................................................................................................................................................
Прилагам следните документи: 1. Автобиография. 2. Лична карта - оригинал (за справка) и нотариално заверено пълномощно (когато е приложимо) - оригинал (за справка). 3. Удостоверение от местоработата, ако кандидатът за асистент работи или декларация, че не работи. 4. Декларация по образец (Приложение № 2.8) че кандидатът за асистент не е лице с трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, на което е определена чужда помощ. 5. Декларация по образец (Приложение № 2.4) за липса на промяна в документите и обстоятелствата. А) Заявявам желанието си сметка за изплатени суми по чл. 45, ал. 4 от ЗДФЛ да получа като: ? Сметка на хартиен носител; ? Електронна сметка подписана с КЕП. Б) Заявявам желанието си сметка за изплатени суми по чл. 45, ал. 4 от ЗДФЛ да получа чрез: ? лично от Бюро за социални услуги "........................................................................"; * (в случаите когато е избора по т. А) е сметка на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на сметката когато избора е по т. А) - електронна сметка, подписана с КЕП) ? по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване. * (само в случаите когато заявителя разполага с персонален профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване)
Дата : ...................... Подпис: .............................
* Електронни заявления могат да се подават чрез Системата за сигурно електронно връчване чрез персоналния профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване. |
ДО ....................................................................
ЕЛЕКТРОННО ЗАЯВЛЕНИЕ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на лицето, кандидатстващо за асистент на услугата) ЕГН ......................, адрес по местоживеене: гр. ............................................................, ж.к. ........................................., ул. ................................................., бл. ............., вх. ..................., ап. .................., тел.: .......................
.................................................................................................................................................................... (трите имена на пълномощника)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 9 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот" заявявам, че желая да бъда асистент. Предпочитанията ми са да работя със следните ползватели на услугата: 1. .................................................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................................................. 3. ..................................................................................................................................................................
Прилагам следните документи: 1. Автобиография. 2. Лична карта - оригинал (за справка) и нотариално заверено пълномощно (когато е приложимо) - оригинал (за справка). 3. Удостоверение от местоработата, ако кандидатът за асистент работи или декларация, че не работи. 4. Декларация по образец (Приложение № 2.8Е) че кандидатът за асистент не е лице с трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, на което е определена чужда помощ. 5. Декларация по образец (Приложение № 2.4Е) за липса на промяна в документите и обстоятелствата. А) Заявявам желанието си сметка за изплатени суми по чл. 45, ал. 4 от ЗДФЛ да получа като: ? Сметка на хартиен носител; ? Електронна сметка подписана с КЕП. Б) Заявявам желанието си сметка за изплатени суми по чл. 45, ал. 4 от ЗДФЛ да получа чрез: ? лично от Бюро за социални услуги "........................................................................"; * (в случаите когато е избора по т. А) е сметка на хартиен носител или при условие, че лицето предостави магнитен носител за съхраняване на сметката когато избора е по т. А) - електронна сметка, подписана с КЕП) ? по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване. * (само в случаите когато заявителя разполага с персонален профил, регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване)
Х _____________________________ |
ДО ....................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на лицето, кандидатстващо за асистент на услугата)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 9, ал. 2, т. 4 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот", декларирам, че не съм лице с трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, на което е определена чужда помощ.
Дата : ...................... Подпис: .............................
|
ДО ....................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ от
.................................................................................................................................................................... (трите имена на лицето, кандидатстващо за асистент на услугата)
Уважаеми г-н/ г-жо ...........................................,
На основание чл. 9, ал. 3, т. 4 от Наредбата за предоставяне на социалните услуги "Асистенти за независим живот", декларирам, че не съм лице с трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, на което е определена чужда помощ.
Х _____________________________ |
СПОРАЗУМЕНИЕ
Днес ....................................20... г., в гр. София между:
.................................................................................................................................................................... (трите имена на ползвателя на услугата) ЕГН ......................, постоянен адрес: гр. ..........................................................................., ж.к. ........................................., ул. .................................................., бл. ............., вх. ..................., ап. ..................
.................................................................................................................................................................... (трите имена на законния представител) ЕГН ......................, постоянен адрес: гр. ..........................................................................., ж.к. ........................................., ул. .................................................., бл. ............., вх. ..................., ап. .................., тел. ........................ наричан за краткост Възложител и
.................................................................................................................................................................... (трите имена на лицето, кандидатстващо за асистент по услугата) ЕГН ......................, постоянен адрес: гр. ..........................................................................., ж.к. ........................................., ул. .................................................., бл. ............., вх. ..................., ап. .................., тел. ........................ наричан за краткост Изпълнител
СЕ СКЛЮЧИ НАСТОЯЩОТО СПОРАЗУМЕНИЕ ЗА СЛЕДНОТО:
Чл. 1. Възложителят възлага, а Изпълнителят приема да изпълни следните услуги, описани в "Карта за определяне на необходимите часове за предоставяне на социалната услуга "Асистент за независимо детство" на Възложителя, в качеството на Асистент за независим живот: 1.1. ............................................................................................................................................................ 1.2. ............................................................................................................................................................ 1.3. ............................................................................................................................................................ 1.4. ............................................................................................................................................................ 1.5. ............................................................................................................................................................ Чл. 2. Изпълнителят е длъжен да бъде точен и да спазва договорените часове. Чл. 3. В случай на възникнало препятствие /болест, неотложен ангажимент и др./ за изпълнение на задълженията си по настоящото споразумение, Изпълнителят е длъжен да уведоми Възложителя своевременно, с оглед последния да има възможност да потърси услугите на друг асистент. Чл. 4. Възложителят е длъжен да бъде точен и да спазва договорените часове. Чл. 5. Настоящото споразумение се сключва за срок от ...................... месец/а. Чл. 6. Настоящото споразумение може да бъде прекратено на следните основания: т. 1. по взаимно съгласие между страните; т. 2. едностранно, от Възложителя - ...................... предизвестие; т. 3. едностранно, от Изпълнителя - ...................... предизвестие. Чл. 7. В случай, че възникне нужда от допълнителни услуги, Изпълнителят има възможност и е съгласен да ги поеме, страните се договарят допълнително в нарочен Анекс, неразделна част от настоящото споразумение. Чл. 8. Всички спорове възникнали във връзка с породените от това споразумение отношения се уреждат между страните съобразно с действащото българско законодателство.
Настоящото споразумение се състави в три еднообразни екземпляра и се подписа както следва:
Възложител: ...................... Изпълнител: ...................... |
ИЗМЕРИТЕЛ НА БРОЯ ТОЧКИ ЗА КЛАСИРАНЕ НА КАНДИДАТИТЕ ЗА ПОЛЗВАТЕЛИ НА СОЦИАЛНАТА УСЛУГА "АСИСТЕНТ ЗА НЕЗАВИСИМО ДЕТСТВО" | |||
КАТЕГОРИЯ |
|
|
БРОЙ ТОЧКИ |
СЕМЕЙНА СРЕДА |
Живее: |
с един родител/приемен родител/настойник/ попечител |
5 т. |
с двама родители/приемни родители/ настойници/ попечители |
0 т. | ||
ФИЗИЧЕСКО СЪСТОЯНИЕ |
Двигателна активност: |
може да се движи сам/а |
0 т. |
частично може да се движи сам/а |
2 т. | ||
не може да се движи сам/а |
3 т. | ||
Хранене, прием на |
може да се храни и приема течности сам/а |
0 т. | |
изпитва затруднения да се храни и приема течности сам/а |
2 т. | ||
не може да се храни сам/а |
3 т. | ||
Поддържане на хигиена |
може да поддържа личната си хигиена сам/а |
0 т. | |
частично може да поддържа личната си хигиена сам/а |
2 т. | ||
не може да поддържам личната си хигиена сам/а |
3 т. | ||
Прием на лекарства, лечебни |
приема лекарства или извършва лечебни манипулации без затруднения |
0 т. | |
приема лекарства или извършва лечебни манипулации със затруднения |
2 т. | ||
приема лекарства или извършва лечебни манипулации със сериозни затруднения |
3 т. | ||
Посещения при лекар, настаняване в |
посещава лекар, болница без затруднения |
0 т. | |
посещава лекар, болница със затруднения |
2 т. | ||
посещава лекар, болница със сериозни затруднения |
3 т. | ||
Помощни технически средства: |
не ползва |
0 т. | |
ползва |
5 т. | ||
СЕНЗИТИВНО СЪСТОЯНИЕ |
Виждане |
вижда |
0 т. |
частично вижда |
2 т. | ||
не вижда /100% слепота съгласно ТЕЛК/ |
3 т. | ||
Чуване |
чува |
0 т. | |
има намален слух |
2 т. | ||
не чува /100% глухота съгласно ТЕЛК/ |
3 т. | ||
Говорене |
говори |
0 т. | |
изпитва за трудения да говори |
2 т. | ||
не говори |
3 т. | ||
СОЦИАЛНА АКТИВНОСТ - УЧЕБНА ДЕЙНОСТ |
Посещава детска градина, училище или организация за професионална квалификация |
редовна или вечерна форма на обучение; задочна форма на обучение; индивидуална форма на обучение извън дома; индивидуална форма на обучение в дома; дистанционна форма на обучение |
до 30 т. до 20 т.
до 30 т. до 10 т. до 10 т. |
Не посещава детска градина, училище или заведение за професионална квалификация |
0 т. | ||
ДРУГИ ДЕЙНОСТИ ЗА АКТИВНО СОЦИАЛНО ВКЛЮЧВАНЕ |
Други дейности за активно социално включване, насочени към пълноценно участие на ползвателя в икономическия, образователния, социално-културния живот и други такива, насочени към подобряване на здравословното му състояние |
|
до 20 т. |
ОБЩ БРОЙ |
|
|
|
РЕШЕНИЕ ОТНОСНО ПОЛЗВАНЕТО НА СОЦИАЛНАТА УСЛУГА "АСИСТЕНТ ЗА НЕЗАВИСИМО ДЕТСТВО"
Комисията за разглеждане на подадените документи за ползване на социалните услуги "Асистенти за независим живот", назначена със Заповед № ......................./........................ г. на кмета на Столична община: 1. На основание ............................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... Реши: ........................................... /разрешава/отказва/ на .................................................................................................................................................... /имена/ /ЕГН/ ползването на социалната услуга "Асистент за независимо детство", тъй като същият/ата .......................................................................... на условията, посочени в /отговаря/не отговаря/ чл. ........................... от НПСУАНЖ ............................................................................................ 2. На основание чл. ........................................................................................... от НПСУАНЖ, "Анкета на потребностите" от ..................................... г., наличните документи и в съответствие с "Измерителя на броя точки за класиране на кандидатите за ползватели на социалната услуга "Асистент за независимо детство" (Приложение № 2.10 към НПСУАНЖ).
Реши: определя на горепосоченото лице следния брой точки за класиране за ползване на социалната услуга "Асистент за независимо детство": | |||
КАТЕГОРИЯ |
|
|
БРОЙ ТОЧКИ |
СЕМЕЙНА СРЕДА |
Живее: |
с един родител/приемен родител/настойник/ попечител |
|
с двама родители/приемни родители/ настойници/ попечители |
| ||
ФИЗИЧЕСКО СЪСТОЯНИЕ |
Двигателна активност: |
може да се движи сам/а |
|
частично може да се движи сам/а |
| ||
не може да се движи сам/а |
| ||
Хранене, прием на |
може да се храни и приема течности сам/а |
| |
изпитва затруднения да се храни и приема течности сам/а |
| ||
не може да се храни сам/а |
| ||
Поддържане на хигиена |
може да поддържа личната си хигиена сам/а |
| |
частично може да поддържа личната си хигиена сам/а |
| ||
не може да поддържам личната си хигиена сам/а |
| ||
Прием на лекарства, лечебни |
приема лекарства или извършва лечебни манипулации без затруднения |
| |
приема лекарства или извършва лечебни манипулации със затруднения |
| ||
приема лекарства или извършва лечебни манипулации със сериозни затруднения |
| ||
Посещения при лекар, настаняване в |
посещава лекар, болница без затруднения |
| |
посещава лекар, болница със затруднения |
| ||
посещава лекар, болница със сериозни затруднения |
| ||
Помощни технически средства: |
не ползва |
| |
ползва |
| ||
СЕНЗИТИВНО СЪСТОЯНИЕ |
Виждане |
вижда |
|
частично вижда |
| ||
не вижда /100% слепота съгласно ТЕЛК/ |
| ||
Чуване |
чува |
| |
има намален слух |
| ||
не чува /100% глухота съгласно ТЕЛК/ |
| ||
Говорене |
говори |
| |
изпитва затруднения да говори |
| ||
не говори |
| ||
СОЦИАЛНА АКТИВНОСТ - УЧЕБНА ДЕЙНОСТ |
Посещава детска градина, училище или организация за професионална квалификация |
редовна или вечерна форма на обучение; задочна форма на обучение; индивидуална форма на обучение извън дома; индивидуална форма на обучение в дома; дистанционна форма на обучение |
|
Не посещава детска градина, училище или заведение за професионална квалификация |
| ||
ДРУГИ ДЕЙНОСТИ ЗА АКТИВНО СОЦИАЛНО ВКЛЮЧВАНЕ |
Други дейности за активно социално включване, насочени към пълноценно участие на ползвателя в икономическия, образователния, социално-културния живот и други такива, насочени към подобряване на здравословното му състояние |
|
|
ОБЩ БРОЙ |
|
|
|
3. Въз основа на Класиране на кандидатите, извършено на ..................................................., горепосоченото лице: - НЕ СЕ ВКЛЮЧВА в социалната услуга - СЕ ВКЛЮЧВА в социалната услуга, считано от .................................................................. с определените часове месечно в Картата за определяне на необходимите часове за предоставяне на социалната услуга "Асистент за независимо детство" - Приложение № 2.13 към НПСУАНЖ. Мотиви: ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Решението може да бъде обжалвано чрез Комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ пред кмета на Столична община в 14-дневен срок от получаването му.
Председател на комисията .......................................................................................................... /име, подпис/ Дата: ......................... |
КАРТА ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА НЕОБХОДИМИТЕ ЧАСОВЕ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СОЦИАЛНАТА УСЛУГА "АСИСТЕНТ ЗА НЕЗАВИСИМО ДЕТСВО"
Вземайки предвид "Анкета за потребностите" - Приложение № 2.5 към НПСУАНЖ от .................................................... г. и наличните документи, Комисията за разглеждане на подадените документи за ползване на социалните услуги "Асистенти за независим живот", назначена със Заповед № .................../.................. г. на кмета на Столична община на основание ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
РЕШИ:
определя на ................................................................................................................................... следния брой часове месечно: | ||
ЕЖЕДНЕВНО ОБСЛУЖВАНЕ |
|
БРОЙ ЧАСОВЕ |
1. Помощ при хранене, прием на течности
|
|
|
Може да се храни и приема течности сам/а |
0 часа |
|
Частично може да се храни и приема течности сам/а |
до 20 часа |
|
Не може да се храни и приема течности сам/а |
до 25 часа |
|
2. Помощ при поддържане на личната хигиена
|
|
|
Може да поддържа личната хигиена сам/а |
0 часа |
|
Частично може да поддържа личната хигиена сам/а |
до 20 часа |
|
Не може да поддържа личната хигиена сам/а |
до 40 часа |
|
3. Помощ при прием на лекарства, лечебни манипулации
|
|
|
Приема лекарства или извършва лечебни манипулации без затруднения |
0 часа |
|
Приема лекарства или извършва лечебни манипулации със затруднения |
до 7 часа |
|
Приема лекарства или извършва лечебни манипулации със сериозни затруднения |
до 10 часа |
|
4. Помощ за посещения при лекар, настаняване в болница
|
|
|
Посещава лекар, болница без затруднения |
0 часа |
|
Посещава лекар, болница със затруднения |
до 15 часа |
|
Посещава лекар, болница със сериозни затруднения |
до 20 часа |
|
СОЦИАЛНА АКТИВНОСТ И ДРУГИ ДЕЙНОСТИ ЗА АКТИВНО СОЦИАЛНО ВКЛЮЧВАНЕ |
БРОЙ ЧАСОВЕ | |
1. Придружаване до детска градина/училище/организацията за професионална квалификация и обратно и съдействие в учебния процес:
|
|
|
- редовна и вечерна форма на обучение |
до 50 часа |
|
- задочна форма на обучение |
до 30 часа |
|
- индивидуална форма на обучение извън дома |
до 50 часа |
|
- индивидуална форма на обучение в дома |
до 20 часа |
|
- дистанционна форма на обучение |
до 20 часа |
|
2. Занимания за подпомагане подготовката за учебния процес
|
до 30 часа |
|
3. Занимания за повишаване на социалните и образователните умения
|
до 30 часа |
|
4. Други дейности за активно социално включване
|
до 50 часа |
|
5. Игрови занимания и спортна активност
|
до 30 часа |
|
ОБЩ БРОЙ ЧАСОВЕ: |
|
|
Мотиви: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
Решението може да бъде обжалвано чрез Комисията по чл. 15 от НПСУАНЖ пред кмета на Столична община в 14-дневен срок от получаването му.
Председател на комисията ............................................................................................................... /име, подпис/ Дата: .........................
|
Отчет за извършените дейности от асистента по социалната услуга "Асистент за независимо детство"
от ................................................................................................................................................................. асистент за независим живот на ............................................................................................................. за месец ............................. година ..........................
| ||||
Дата |
Време от денонощието на изработените часове. |
Общ брой часове |
Подпис на асистента |
Подпис на законния представител на ползвателя |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
19 |
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
21 |
|
|
|
|
22 |
|
|
|
|
23 |
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
26 |
|
|
|
|
27 |
|
|
|
|
28 |
|
|
|
|
29 |
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
31 |
|
|
|
|
Общ брой часове ___________________ Сума за изплащане _____________________
|